ใบก่อตั้งกองทุนสมาคมนักวิจัย

****************

1. ชื่อ – นามสกุล.....................................................................

2. ที่อยู่(ที่ชัดเจนและสะดวกในการส่งเสื้อและเอกสาร)        ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

เบอร์มือถือ.......................................................

3. ขอร่วมบริจาคตั้งกองทุน จำนวน .............  ทุน เป็นเงิน ............................. บาท

4. สั่งจ่ายไปรษณีย์จตุจักร  กรุงเทพฯ   ในนาม : นายกสมาคมนักวิจัย

            สมาคมนักวิจัย อาคารสภาวิจัยแห่งชาติ  เลขที่ 196 ถ. พหลโยธิน  แขวงลาดยาว

            เขตจตุจักร   กรุงเทพฯ   10900

5. Size หรือขนาดเสื้อที่ต้องการ

            (    ) S จำนวน .......... ตัว                     (    ) M จำนวน .......... ตัว

            (    ) L จำนวน .......... ตัว                     (    ) XL จำนวน .......... ตัว

การมอบเสื้อเป็นการมอบตามจำนวนที่บริจาคทุน เช่น บริจาค 1 ทุน ให้ 1 ตัว

หรือ บริจาค 5 ทุน ให้ 5 ตัว เป็นต้น

                                                            ลงชื่อ..................................................ผู้บริจาค

                                                                                             (......................................................................)

                                                                        วันที่  ..........  เดือน ....................... 2549

หมายเหตุ : ขอท่านครั้งนี้เพียงครั้งเดียวและจะไม่ขออีก