มะเร็งหลังโพรงจมูกถือเป็นจุดบอดหรือจุดอับตำแหน่งหนึ่งในการตรวจวินิจฉัยโดยทั่วไป เนื่องจากตำแหน่งที่ตั้งนั้นตรวจได้ยากสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่ว ๆ ไป เพราะมันวางตัวอยู่ด้านหลังของโพรงจมูก โดยมีขอบเขตทางด้านหน้าเป็นส่วนของ posterior choanae ผนังด้านบน (roof) เป็นส่วนของฐานสมอง (base of the skull) และโค้งลงมาทางด้านหลังต่อเชื่อมกับส่วนของ posterior pharyngeal wall จนถึงระดับของกระดูกต้นคอข้อที่ 2 (second cervical vertebra) ซึ่งตรงกับระดับของ uvula ขอบเขตทางด้านล่าง (floor) เป็นส่วนบนของผนัง
ของ soft palate สำหรับผนังทางด้านข้างทั้ง 2 เป็นส่วนของ eustrachian tube และ rosenmuller fossa
ดังแสดงในรูปที่ 1 และ 2
- 2 -

รูปที่ 1 Various anatomic structures adjacent to the nasopharynx. Note position of fossa of
Rosenmuller, torus, and eustachian tube.

รูปที่ 2 CT scan showing (a) the nasopharynx; a = antrum, pp = pterygoid plates, e = eustachian tube,
f = fossa of Rosenmuller, n = nasal fossa, r = retropharyngeal space with Rouviere’s node, C = carotid
sheath, m = masseter muscle, p = parotid. (b) Tumour in fossa of Rosenmuller involving parapharyngeal space (arrowed).
- 3 -

ระบาดวิทยา
มะเร็งหลังโพรงจมูกพบมากในชาวเอเซีย รวมทั้งประชาชนชาวไทย โดยเฉพาะที่มีเชื้อสายจีน
อายุ ส่วนใหญ่พบในอายุระหว่าง 35-50^4,5,6ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ อายุน้อยที่สุดที่พบ คือ 6 ปี
อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกจะน้อยกว่าผู้ป่วยมะเร็งของศีรษะและคอในตำแหน่งอื่น ๆ
เพศ พบในผู้ป่วยเพศชายบ่อยกว่าในเพศหญิง โดยมีอัตราส่วนระหว่างเพศชาย : เพศหญิง ประมาณ
2-3:1

สาเหตุ
จากการศึกษาทางระบาดวิทยาอาจสรุปสาเหตุของการเกิดโรคมะเร็งหลังโพรงจมูกได้ เป็นดังนี้คือ
1. สิ่งแวดล้อมและอาหาร⁷ มะเร็งหลังโพรงจมูกพบบ่อยในผู้คนที่อาศัยอยู่ในประเทศจีนตอนใต้มากกว่าทางตอนเหนือ และยังพบมากในชาวเอสกิโม ในรัฐอะลาสก้า และกรีนแลนด์ นอกจากนี้ยังพบบ่อยในแถบทวีปเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ ซึ่งบ่งชี้ได้ว่าสาเหตุหนึ่งของการเกิดมะเร็งหลังโพรงจมูกน่าจะเป็นผลจากสิ่งแวดล้อมและอาหาร อาหารที่คนเหล่านี้ชอบรับประทานจะคล้ายคลึงกัน คือ ปลาเค็มและเนื้อเค็ม ซึ่งจะมีสารก่อมะเร็ง nitrosamine ปนเปื้อนอยู่ในสารอาหารเหล่านี้ เมื่อสูดดมสารนี้เข้าไปสัมผัสกับเยื่อบุของ nasopharynx อาจก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA ของเซลล์เยื่อบุผิว จนเกิดการกลายพันธุ์ (mutation) ของเซลล์ได้
2. กรรมพันธุ์ ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาของระบาดวิทยา พบว่ามะเร็งหลังโพรงจมูก พบบ่อยในคนจีนโดยเฉพาะในคนจีนตอนใต้ของประเทศ ตลอดจนคนจีนโพ้นทะเลที่อพยพไปตั้งรกรากในประเทศต่าง ๆ แสดงให้เห็นว่าภาวะทางกรรมพันธุ์น่าจะมีส่วนในการส่งเสริมให้เกิดมะเร็งหลังโพรงจมูก นอกจากนี้การศึกษา major
histocompatibility complex (MHC) ก็พบความสัมพันธ์ของอัตราเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งหลังโพรงจมูก 3. เชื้อไวรัส Epstein-Barr Virus (EBV) เป็น DNA virus ซึ่งอยู่ในกลุ่มของ Herpes virus พบว่าผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกมักจะมีประวัติเคยติดเชื้อ EBV และพบเชื้อไวรัสหรือ DNA ของ EBV ในเซลล์มะเร็งของผู้ป่วย ทำให้เชื่อว่าเชื้อไวรัสนี้น่าจะเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคมะเร็งหลังโพรงจมูก⁸

ลักษณะทางพยาธิวิทยา
มะเร็งที่เกิดจากเยื่อบุผิวของหลังโพรงจมูก สามารถแบ่งลักษณะตาม The World Health Organization
(WHO) เป็น 3 แบบ โดยพิจารณาจาก degree of differentiation⁹ ดังนี้คือ
1. WHO Type l :- เป็น squamous cell carcinoma ชนิด keratinizing carcinoma พบเซลล์ชนิดนี้ได้ 1/3
- 1/2 ของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกในกลุ่มที่มีอัตราเสี่ยงต่ำ และจะพบเซลล์ชนิดนี้น้อยกว่า 5% ในกลุ่มที่เป็น endemic regions
2. WHO type 2 :- เป็น nonkeratinizing epidermoid carcinoma
3. WHO type 3 :- เป็น undifferentiated carcinoma
- 4 -

ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์⁴ ผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกส่วนใหญ่ประมาณ 90% เป็น squamous cell
carcinoma และประมาณ 10% เป็นชนิด non-squamous cell carcinoma ซึ่งในกลุ่มที่เป็น squamous cell
carcinoma type จะพบเป็น non-keratinizing squamous cell carcinoma มากที่สุด (78.8%)
สำหรับลักษณะของพยาธิวิทยาต่อผลของการรักษานั้น ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่มีรายงานพบว่าถ้ามีเซลล์ lymphocytic infiltration ร่วมอยู่ด้วยจะมีการพยากรณ์โรคดีขึ้น¹⁰

ประวัติธรรมชาติและลักษณะการแพร่กระจายของโรค
เยื่อบุผิวรอบ ๆ Rosenmuller fossa มักจะเป็นตำแหน่งเริ่มต้นของการเกิดมะเร็งหลังโพรงจมูก เป็นตำแหน่งที่ใช้พิจารณาทำการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) เมื่อตรวจไม่พบมีลักษณะความผิดปกติที่ชัดเจนจากการส่องดู
โดยตรงหรือจากภาพถ่ายชนิดต่าง ๆ แต่สงสัยว่าน่าจะเป็นมะเร็งหลังโพรงจมูก เนื่องจากตำแหน่งนี้จะให้ผลบวกในการตรวจสูง¹¹
เนื่องจากตัว nasopharynx นั้น ลักษณะทางกายวิภาคอยู่ในส่วนลึก ทำให้การตรวจพบทำได้ลำบาก ดังนั้นจะเห็นได้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก จะมาพบแพทย์เมื่อตัวโรคได้มีการลุกลามไปมากแล้ว
และมักจะมีการแพร่กระจายลุกลามเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว (รูปที่ 3) และบางรายก็มีการแพร่กระจายไปทางเส้นเลือดดำมักไปสู่กระดูก ปอดและตับ













รูปที่ 3 Important group of lymph nodes involved by nasopharyngeal carcinoma


- 5 -

ผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก ที่ยังไม่พบมีการแพร่กระจายหรือลุกลามออกนอกตัว nasopharynx พบน้อยมาก คือประมาณ 9% - 12%^4,12
ลักษณะสำคัญที่พบทางคลีนิค 3 ประการ คือ
1. ก้อนที่คอ (neck mass)
2. แน่นคัดจมูกและมีเลือดปนน้ำมูก (nasal obstruction with bloody drainage
3. หูอื้อ แบบ conductive hearing loss หรือมี serous otitis
แม้ว่าบ่อยครั้งทีเดียว ที่จะไม่พบอาการทั้ง 3 อย่างนี้ร่วมกันเสมอไป แต่ก็ต้องคิดถึงความผิดปกติที่
nasopharynx ไว้ด้วยทุกครั้ง
นอกจากนี้อาจพบอาการอื่น ๆ ร่วมด้วยได้ คือ
อาการทางตา¹³ (Ophthalmic symptoms) อาจมีอาการของการมองภาพไม่ชัดเจน มีภาพซ้อน (diplopia)
หนังตาตก การกรอกลูกตาไปมาผิดปกติ หรือการมีกล้ามเนื้อตาเป็นอัมพาต เป็นต้น
อาการทางระบบประสาท¹³ (Neurologic symptoms) เส้นประสาทสมองเส้นต่าง ๆ อาจถูกกระทบกระเทือนจากการลุกลามโดยตรงของมะเร็งที่บริเวณฐานสมอง หรือช่องต่าง ๆ ของสมอง หรือจากการกดเบียดของต่อมน้ำเหลือง retropharyngeal ต่อเส้นประสาทสมอง เส้นประสาทสมองที่ถูกกระทบกระเทือนบ่อยมากที่สุดคือเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 และ 6 รองลงมาเป็นเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3, 4, 10, และ 11 ตามลำดับ สำหรับผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์⁴ มีอายุเฉลี่ย 45.6 ปี พบในผู้ป่วยชาย : ผู้ป่วยหญิง = 1.9 : 1 โดยอาการและอาการแสดงที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ มีดังนี้คือ
ก้อนที่คอโต 68.5%
อาการทางหู (หูอื้อ มีเสียงดัง หรือปวดหู) 20 %
อาการทางจมูก (แน่นคัดจมูก มีเลือดออก) 19 %
อาการผิดปกติของเส้นประสาทสมอง 26.6 %
อาการอื่น ๆ (ปวดหัว, งงเวียน) 5 %
พบความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง เส้นที่ 6 บ่อยที่สุด รองลงมาเป็นเส้นประสาทสมองเส้นที่ 5
และ 3 ตามลำดับ

การตรวจเพื่อวินิจฉัย
การตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียดถี่ถ้วน ก่อนที่จะให้การรักษาด้วยรังสีนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง
1. การตรวจทางโสต ศอ นาสิก ควรตรวจบริเวณ nasopharynx ด้วย indirect และ direct
nasopharyngoscopy หรือใช้ fibreoptic ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่วนที่สงสัยตรวจทางพยาธิวิทยา นอกจากนี้อาจใช้นิ้วคลำบริเวณ nasopharynx ด้วย
- 6 -

2. การตรวจทางรังสี (Radiographic studies)
2.1 ฟิล์ม nasopharynx ซึ่งประกอบด้วย lateral skull เพื่อดูเงาของก้อนมะเร็งบริเวณ nasopharynx และ Base of skull view เพื่อดูว่ามีการทำลายของกระดูกกระโหลกศีรษะส่วนฐานหรือไม่
2.2 Computed tomography^14,15 ช่วยในการตรวจดู skull erosion และ regional node involvement ได้ดีกว่า plain film
2.3 Magnetic resonance imaging (MRI)¹⁶ จะสามารถแยกก้อนมะเร็งจากเนื้อเยื่ออักเสบได้ดีกว่า และสามารถบอกถึงการลุกลามของโรคมะเร็งสู่กล้ามเนื้อ เส้นประสาทสมอง และการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่สมองได้ดีกว่า

รูปที่ 5 Dose distribution to nasopharynx from an anterior and t wo lateral fields, sc = spinal cord.

การกำเริบของโรคเฉพาะที่ของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกเกิดขึ้นได้บ่อย ในช่วง 3 ปีแรกหลังการรักษา
แต่อาจเกิดขึ้นได้หลังรักษาเกินกว่า 5 ปี แล้วก็ตาม การกำเริบของโรคเฉพาะที่สัมพันธ์กับปริมาณของรังสีที่ใช้ และเกิดขึ้นได้ประมาณ 15% - 54%^{4, 28,29}ของผู้ป่วย ส่วนการแพร่กระจายของโรคทางกระแสโลหิต พบได้ 20% - 35%.^{4, 29}
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่รักษาด้วยรังสีรักษาอย่างเดียวในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์⁴ พบว่ามีอัตรารอดชีวิตที่ 3 ปีหลังการรักษาในผู้ป่วยระยะที่ T1 T2 No เท่ากับ 81% ส่วนระยะที่ 3 และ 4 เท่ากับ 50%
แต่เมื่อดูอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง (N1-3) เทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง (No) จะเท่ากับ 39.1% และ 79.4% ตามลำดับ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ พบมีการกำเริบของโรค
เฉพาะที่ 19% การกำเริบในต่อมน้ำเหลือง 17.4% และมีการแพร่กระจายของโรคไปทางกระแสเลือด 26.6%
ตำแหน่งที่มีการแพร่กระจายไปบ่อยคือ กระดูก, ปอด และตับ

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยรังสี (Radiation Complication)
โดยทั่วไปแบ่งภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยรังสีออกเป็น 2 ระยะ คือ
1. ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน (acute reaction)
เป็นภาวะที่เกิดขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มต้นการรักษาด้วยรังสี จนถึงระยะเวลา 6 เดือนแรกหลังรักษา
1.1 ต่อมน้ำลาย (salivary gland) เมื่อฉายแสงได้ประมาณ 10-20 Gy จะเริ่มมีการผลิตน้ำลายลดลงทำให้รู้สึกปากแห้ง ถ้าต่อมน้ำลายได้รับรังสีมากกว่า 50 Gy จะมีน้ำลายเหลือไม่ถึง 20% ของปริมาณน้ำลายปกติและถ้าปริมาณรังสี 65-70 Gy จะมีผลทำให้ต่อมน้ำลายหยุดการผลิตน้ำลายเป็นเวลา 1-6 เดือน หลังจากนั้นอาจมีการฟื้นตัวในการทำงานของต่อมน้ำลายมาได้บางส่วนอย่างช้า ๆ
1.2 ต่อมรับรส (taste bud) การรับรู้ของรสชาติอาหารอาจจะเสียไป หลังจากฉายรังสีได้ 20-30 Gy
หลังจากหยุดการฉายรังสี การรับรู้รสชาติต่าง ๆ จะค่อย ๆ ฟื้นกลับมาได้ภายใน 2-4 เดือน ทั้งนี้ขึ้นกับปริมาณของรังสีที่ให้
1.3 Radiation induced mucositis รังสีปริมาณตั้งแต่ 20Gy จะเริ่มก่อให้เกิดมีแผลถลอกบริเวณเยื่อบุ
ผิวในช่องปากได้ และจะมีปฏิกริยาเต็มที่เมื่อได้ปริมาณรังสี 40-50 Gy แต่หลังจากนั้นปฏิกริยาจะคงที่ เนื่องจากเริ่มมีการซ่อมแซมของเยื่อบุผิวในช่องปาก หลังหยุดการฉายรังสี 2-4 สัปดาห์ ปฏิกริยาเหล่านี้จะฟื้นสู่สภาวะปกติ
1.4 ผิวหนังบริเวณหน้าและคอ รังสีปริมาณตั้งแต่ 40-50 Gy ขึ้นไปจะก่อให้มีปฏิกริยาที่ผิวหนังภายนอกได้ เช่น ทำให้มีผิวหนังสีดำคล้ำขึ้น ถ้าเป็นมากขึ้นก็จะเกิดเป็นแผลถลอกแดง หรืออาจมีเนื้อเน่าเปื่อยได้
(skin erythema และ Necrosis) ขึ้นกับปริมาณรังสีที่ให้


- 13 -

2. ภาวะแทรกซ้อนระยะเรื้อรัง (late complication)
เป็นภาวะที่เกิดขึ้นหลังให้การรักษาด้วยรังสีแล้วตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ได้แก่
2.1 ปากแห้ง (xerostomia) เนื่องจากปริมาณรังสีตั้งแต่ 50 Gy ขึ้นไป จะทำให้ต่อมน้ำลายผลิตน้ำลายน้อยลงอย่างมาก คนไข้จะรู้สึกปากแห้งและคอแห้งตลอดเวลา เวลารับประทานอาหารรู้สึกฝืดคอ ต้องมีน้ำหรือ
น้ำแกงช่วยจึงจะทำให้กลืนอาหารได้สดวก บางครั้งแพทย์อาจแนะนำให้ใช้น้ำลายเทียม (artificial saliva) ช่วย
2.2 ฟันผุ (Dental caries) ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีในช่องปาก ถ้าไม่ได้รับการดูแลสุขภาพฟันที่ดี
มักจะเกิดมีปัญหาเรื่องฟันผุที่รุนแรงขึ้นเสมอ เนื่องจากผลของน้ำลายแห้งไป ทำให้ความเป็นกรดด่างในช่องปากเปลี่ยนแปลงไป มีผลต่อการเกิดฟันผุได้ง่าย การป้องกันก็คือ การดูแลสุขภาพในช่องปากและฟันอย่างสม่ำเสมอ การใช้ฟลูออไรด์ (fluoride) เคลือบฟันเป็นประจำ แปรงฟันหลังอาหารทุกมื้อเป็นต้น
2.3 Trismus เป็นผลเนื่องจากรังสีที่อาจมีผลต่อ pterygoid muscle ทำให้เกิดมี fibrosis ขึ้น มีผลทำให้ temporomandibular joint แข็งตัว อ้าปากได้ไม่เต็มที่ ดังนั้นต้องฝึกฝนอ้าปากให้กว้างเป็นประจำทุกเช้า-เย็น
2.4 Neurological sequelae เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงมากถ้าหากเกิดขึ้นกับคนไข้ เนื่องจากมีผลแทรกซ้อนถึงชีวิตได้ เป็นผลสืบเนื่องจากผลของรังสีต่อไขสันหลังส่วนคอ (cervical spinal cord) ปริมาณรังสีต่อไขสันหลังต้องไม่ให้เกิน 50 Gy เพื่อป้องกันการเกิด spinal cord damage
2.5 Radiation ulceration of soft tissue and osteoradionecrosis
เกิดขึ้นเนื่องจากการให้ปริมาณรังสีมากเกินไป หรือเนื่องจากเป็นมะเร็งที่มีการลุกลามมาก ทำให้การไหลเวียนของเลือดน้อยลงมีผลทำให้เลือดและอาหารมาเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ทำให้เนื้อเยื่อปกติเสื่อมแลกะเป็นแผลเน่าเปื่อยตามมา หรือเมื่อเนื้อเยื่อเหล่านี้เกิดกการกระทบกระเทือน เกิดมีแผลและติดเชื้อ ทำให้มีการสมานของแผลเสียไป
2.6 Disorders of the hypothalamic pituitary axis ส่วนใหญ่คนไข้มักจะไม่มีอาการแสดงที่ผิดปกติ
อะไร เว้นแต่เจาะตรวจเช็คฮอร์โมนชนิดต่าง ๆ ในเลือด พบว่ามีระดับต่ำลงผิดปกติ ในผู้ป่วยหญิงบางรายอาจมีประจำเดือนมาผิดปกติ บางรายอาจมีอาการของ hypothyroidism ได้ เนื่องจากฉายรังสีทั้งที่ต่อมไธรอยด์ และต่อมใต้สมอง เป็นต้น
2.7 Radiation induced malignancies ซึ่งส่วนใหญ่ที่พบมักจะเป็น osteosarcoma

Repeat Irradiation of Recurrent Carcinoma of the Nasopharynx
ผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่มีการกำเริบของโรคเฉพาะที่บริเวณ nasopharynx หลังจากที่ได้รับการฉายรังสีมาแล้ว อาจจะได้รับประโยชน์จากการฉายรังสีซ้ำเป็นครั้งที่สองได้ แต่จะต้องใช้ความระมัดระวังอย่างมากในการกำหนดขอบเขตของลำรังสีอย่างรัดกุมที่สุด เพื่อไม่ให้ถูกเนื้อเยื่อปกติโดยไม่จำเป็น ทั้งนี้เนื่องจากอาจเกิดอัตราเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่สูงได้

- 14 -

โดยทั่วไปนิยมใช้การฉายรังสีจากภายนอก (external beam radiation) ร่วมกับการใช้ intracavitary
nasopharyngeal brachytherapy สำหรับ small localized recurrent lesion (Tl, T2) และใช้ External beam
radiation อย่างเดียวสำหรับ recurrent T4 lesion
ผลการรักษาสำหรับ recurrent lesions ที่เป็น Tl, T2 เมื่อให้ repeat high dose radiation จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษา 5 ปี ประมาณ 40%²⁶ ส่วน T3, T4 recurrent lesion จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษาซ้ำประมาณ 15%
นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยซึ่งมีการกำเริบของโรคเฉพาะที่หลังการรักษาด้วยรังสีครั้งแรกแล้วเกินกว่า
24 เดือน จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษาซ้ำด้วยรังสีมากกว่าผู้ป่วยที่มีโรคกำเริบภายใน 24 เดือนแรก ซึ่งมีอัตรารอดชีวิต 66% และ 13% ตามลำดับ
ส่วนการกำเริบของมะเร็งหลังโพรงจมูกที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอนั้น วิธีการรักษาที่ดีที่สุดคือการทำ
ผ่าตัด (neck dissection)

Twice-Daily Radiation Therapy for Carcinoma of the Nasopharynx
เนื่องจากการรักษาด้วยรังสีแบบมาตรฐานทั่วไปที่เป็น conventional daily fractionation treatment (1.8-
2 Gy/F, 5F/wk) นั้น พบว่ามีปัญหาเรื่องการกำเริบของโรคเฉพาะที่ในอัตราที่สูง 30% - 50%^4,22-24,27 จากการศึกษาทางรังสีชีววิทยา (radiobiology) พบว่าการฉายรังสีครั้งละ 1.1 - 1.2 Gy ต่อครั้ง วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง จะทำให้สามารถควบคุมโรคเฉพาะที่ได้สูงขึ้น เนื่องจากสามารถให้ปริมาณรังสีรวมทั้งหมดสูงขึ้น โดยที่ไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่รุนแรงมากขึ้น แต่อาจจะมีปฏิกริยาแทรกซ้อนในระยะเฉียบพลันรุนแรงขึ้นได้ อย่างไรก็ตามปฏิกริยาระยะเฉียบพลันเหล่านี้จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้หลังหยุดการรักษาด้วยรังสีภายใน 2-4 สัปดาห์

การใช้เคมีบำบัด (Chemotherapy)
ดังได้กล่าวแล้วว่ามะเร็งหลังโพรงจมูกที่เป็น locoregional disease การรักษาในปัจจุบันคือการใช้รังสีรักษาเป็นหลัก ยาเคมีบำบัดมักจะเลือกใช้ในกรณีที่มีการกำเริบหรือการแพร่กระจายของโรค
อย่างไรก็ตามในการใช้รังสีรักษา นอกจากมีปัญหาของการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูงแล้ว การแพร่กระจายของโรคไปสู่อวัยวะอื่น ๆ ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกก็เป็นปัญหาสำคัญอีกด้านหนึ่ง โดยพบมีอุบัติการการแพร่กระจายของโรค 25% - 35%^4,22-24,27 ดังนั้นจึงมีการนำยาเคมีบำบัดเข้ามาร่วมในการรักษาในรูปแบบ
ต่าง ๆ ดังนี้คือ



- 15 -

Adjuvant Chemotherapy
เป็นการใช้ยาเคมีบำบัดเสริมการรักษา หลังจากที่ได้รับการฉายรังสีครบแล้ว เพื่อหวังผลในการควบคุมโรคเฉพาะที่ให้ดีขึ้น และลดอุบัติการการแพร่กระจายของโรคลง
ในการศึกษาต่าง ๆ ที่เป็น adjuvant chemotherapy^30-32 ทั้งที่เป็น cisplatin base และ non cisplatin base นั้นไม่พบว่าสามารถเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ป่วยได้
ประการสำคัญอย่างหนึ่งของการใช้การรักษาแบบ adjuvant chemotherapy คือ ผู้ป่วยมักจะไม่สามารถรับการให้ยาเคมีบำบัดตามที่กำหนดไว้ได้ เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาสูงขึ้น เพราะฉะนั้นไม่แนะนำให้ใช้ adjuvant chemotherapy สำหรับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งของศีรษะและคอ

Induction Chemotherapy (Neoadjuvant chemotherapy)
เป็นการให้ยาเคมีบำบัดก่อนการรักษาด้วยการฉายรังสี โดยอาศัยผลดีของการรักษา คือ ทำลายเซลล์มะเร็งที่ตำแหน่งปฐมภูมิและช่วยกำจัดเซลล์มะเร็งที่อาจมีการแพร่กระจายออกไปแล้ว (micrometastasis)
การรักษานี้ผู้ป่วยจะทนต่อการรักษาได้ดี
มีการศึกษาที่รายงานการใช้ induction chemotherapy ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกออกมาพอสมควร^33-35 แม้รายงานต่าง ๆ เหล่านี้ พบว่ามีการตอบสนองที่ดีต่อยาเคมีบำบัดที่ใช้ โดยมีการตอบสนองสูงตั้งแต่ 75%
- 93% (รวมทั้ง Complete และ partial response) และผู้ป่วยเหล่านี้ก็สามารถรับการรักษาด้วยรังสีต่อจนครบตามที่กำหนดไว้ แต่อย่างไรก็ตามจากการติดตามผลการรักษา พบว่า acturial survival นั้นไม่ได้ดีขึ้นกว่ากลุ่มที่เป็น historical control (radiation alone group) แม้ว่าจะพบมีอัตราของการเกิด distant metastasis ลดน้อยลงก็ตาม

Concomitant chemoradiotherapy
เป็นการรักษาที่ใช้ทั้งการให้ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษาพร้อมกัน โดยที่หวังผลของยาเคมีบำบัดในการกำจัด systemic micrometastasis และเพิ่มประสิทธิภาพของรังสีในการควบคุมโรคเฉพาะที่^36,37
มีการศึกษาต่าง ๆ ที่รายงานถึงผลการรักษาด้วยการใชัยาเคมีบำบัด พร้อมกับการฉายรังสี^38-44 ที่น่าสนใจคือการศึกษาจาก Yale University ที่พบมี disease-free survival ที่ดีขึ้นจากการใช้ยา Mitomycin-C ร่วมกับการฉายรังสี⁴² และการศึกษาของ Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)⁴⁴ ที่ใช้ยา cisplatin พร้อมกับการฉายรังสี พบว่ามี disease free survival และ overall survival ที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน แต่อย่างไรก็ตาม พบมีแนวโน้มว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนที่สูงขึ้น



- 16 -

สรุป
มะเร็งหลังโพรงจมูก เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในประชากรชาวไทย การรักษามาตราฐานหลัก
(standard treatment) คือการใช้รังสีรักษาในปริมาณรังสีขนาดสูง โดยต้องมีขอบเขตที่ครอบคลุมบริเวณต่าง ๆ
ให้เพียงพอและรัดกุม
บทบาทของการทำผ่าตัดจำกัดอยู่เฉพาะการตัดชิ้นเนื้อเพื่อพิสูจน์ทางพยาธิวิทยา และทำ neck dissection สำหรับ residual หรือ recurrent ของต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณคอ โดยมะเร็งปฐมภูมิที่บริเวณ nasopharynx ต้องอยู่ภายใต้การควบคุม
การใช้ twice daily radiation therapy เป็นวิธีการหนึ่งเพื่อเพิ่มโอกาสในการควบคุมโรคเฉพาะที่
Concomitant chemoradiotherapy ก็เป็นแนวทางการรักษาอีกอย่างหนึ่งในการเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก

- 17 -

References
1. Voravud N. Cancer in the Far East. In : Sikora K. Keith HE. Eds. Treatment of Cancer. (2^nd ed). London. Chapman and Hall Med. 1990. 887-894
2. Bales, HW, and Norante JD : Head and Neck Tumors. In Rubin, P. : Clinical Oncology, The University of Rochester. Rochester, New York. 1974 p.3l3
3. Tumor Registry Statistical Report. Faculty of Medicine. Chulalongkorn University
and Chulalongkorn Hospital l990 - l995
4. Lertsanguansinchai P, Thitathan S, Rojpornpradit P, Rajatapiti P. Nasopharyngeal
carcinoma (NPC) : a retrospective review of l84 patients treated with radiotherapy. Chula Med J
l992. Nov; 36(ll) : 829-837
5. วิสุทธิ์ วุฒิพฤกษ์ และคณะ : มะเร็งของนาโสฟาริงกซ์, ผลการรักษาด้วยรังสีโคบอลต์
วารสารโรคมะเร็ง 2520, 3:59
6. A. Fandi, M. Altun, N. Az li, J.P. Armand and E. Cvitkovic. Nasopharyngeal Cancer:
Epidemiology, Staging, and Treatment. Semin in Oncol, Vol 21. No 3 (June), 1994 ; 382-397
7. Yu MC : Nasopharyngeal carcinoma : Epidemiology and dietary factors. Lyon, France, IARC Sci Publ, l99l, Pl04
8. Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al : Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma
by DNA amplification of tissue obtained by fine needle aspiration. N Engl J Med 326 : 17-21,
1992
9. World Health Organization : International Histological Classification of Tumor, N l9.
Histological typing of Upper Respiratory Tract Tumor. Geneva, Switzerland, World Health
Organization, l978, pp 32-33
10. Gullo O, Bianchi S, Giannini A, et al : Correlations between histopathological and
biological findings in nasopharyngeal carcinoma and its prognostic significance. Laryngoscopy l0l : 487 - 493, l99l
11. Prasad U : Significance of metaplastic transformation in the pathogenesis of nasopharyngeal carcinoma : Clinical, histopathological and ultrastructural studies, in Grundmann E, Krueger GRF, Ablashi DV (eds) : Cancer Campaign : Nasopharyngeal Carcinoma, vol 5. Stuttgart, Germany, Gustav Fisher Verlag, l98l, pp 3l-39


- 18 -

12. Lee AWM, Poon YF, Foo W, et al : Retrospective analysis of 5307 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during l976-l985 : Overall survival and patterns of failure, Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 : 26l-270, l992
13. Wang CC. Little JB, Schulz MD : Cancer of the nasopharynx : Its clinical and radiotherapeutic considerations. Cancer l962 ; l5 : 92l-926
14. Cheung YK, Sham J, Cheung YL, et al. Evaluation of skull base erosion in nasopharyngeal carcinoma : Comparision of plain radiography and computed tomography Oncology l994 ; 5l : 42-46
15. Sham JST, Cheung YK, Choy D, et al. Nasopharyngeal carcinoma : CT evaluation of pattern of tumor spread AJNR Am J Neuroradiol l99l ; l2 : 265-270
16. Mendelhall WM, Million RR, Mancuso AA, et al. Nasopharynx JN : Million.
Cassini NJ, eds. Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, J.B. Lippincott.
1994 : 599-626
17. Sham JST, Wei WI, Nicholls J, et al : Extent of nasopharyngeal carcinoma involvement inside the nasopharynx. Lack of prognostic value on local control. Cancer 69 : 854 - 859, l992
18. Budhina M, Furlan L, Smid L : Carcinoma of the nasopharynx : Rssult of radiation treatment and some prognostic factors. Radiation Oncol 8 : 25-32, l987
19. Teo P, Leung SF, Yu P, et al : A retrospective comparison between different stage classification for nasopharyngeal carcinoma. Br J Radiol 64 : 90l-908, l99l
20. Perez CA. Devineni V, Marcial-Vega V, et al : Carcinoma of the nasopharynx : Factors affecting prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 : 27l-280, 1992
21. Sham JST, Choy D, Choi PHK : Nasopharyngeal carcinoma : The significance of neck node involvement in relation to the pattern of distance failure. Br J Radiol 53 : l08-ll3, l990
22. Chen KY, Fletcher GH : Malignant tumors of the nasopharynx. Radiology l97l ; 99 : 165-l7l
23. Vaeth JM : Nasopharyngeal malignant tumors : 82 conseentive patients treated in a period of 22 years. Radiology l960 ; 7 : 364-372
24. Moench HC, Philips TL : Carcinoma of the nasopharynx. Review of l46 patients with emphasis on radiation dose and time factors. Am J Surg l972 ; l24 : 5l5-5l8
25. Wang CC, Busse J, Gitterman M : A simple afterloading applicater for intracavitary irradiation for carcinoma of the nasopharynx. Radiology l975 ; ll5 : 737-738


- 19 -

26. Wang CC : Re-irradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma. Treatment, techniques and result. Int J. Radiat Oncol Biol Phys l987 ; l3 : 953-956
27. Wang CC ; Meyer JE : Radiotherapeutic management of carcinoma of the nasopharynx. Analysis of l70 patients. Cancer l97l ; 28 ; 566-570
28. Vaeth JM : Radiation therapy of locally recurrent nasopharyngeal cancer. Radiol Clin North Am l964 ; 33 : 72-76
29. Wang CC, Schulz MD : Management of locally recurrent carcinoma of the nasopharynx. Radiology l966 ; 86 : 900-903
30. Anonymous : Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma :Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 : 30l-3ll, l987
31. Jacobs C, Makuch R : Efficacy of adjuvant chemotherapy for patients with resectable head and neck cancer : A subset analysis of the head and neck contracts program. J Clin. Oncol 8 : 838-837, l990
32. Laramore GE, Scott C B, Al - Sarraf M, et al : Adjuvant chemotherapy for resectable squamous cell carcinoma of the head and neck : Report on Intergroup Study OO34. J Radiat Oncol Biol Phys 23 :
705-7l3, l992
33. Tannock I, Payne D, Cummings B, et al. Sequential chemotherapy and radiation for nasopharyngeal cancer : Absence of long-term benefit despite a high rate of tumor response to chemotherapy. J Clin Oncol l987 ; 5(4) : 629-34
34. Cvitkovic E for the Int Nasopharyngeal study Group. Neoadjuvnat chemotherapy with epirubicin, cisplatin, bleomycin in undifferentiated nasopharyngeal cancer : Preliminary results of an international phase III trial. Proc Amer Soc Clin Oncol (abstract # 9l5) l994 ; 13 : 283
35. Dimery IW, Peters LJ, Goepfert WH, et al. Effectiveness of combined induction chemotherapy and radiotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol l993; ll ; l9l9-28
36. Vokes EE, Weichselbaum RR: Concomitant chemoradiotherapy : Rationale and clinical experience in patients with solid tumors. J Clin Oncol 8 ; 9ll-934, l990
37. Vokes EE : Interactions of chemotherapy and radiation. Semin Oncol 20 : 70-79, l993
38. Dimery IW, Hong WK : Overview of combined modality therapies for head and neck
cancer. J Natl Cancer Inst 85 : 95-lll, l993
39. Brockstein BE, Vokes EE: Chemoradiotherapy for head and neck cancer. Principle and Practice of Oncology (PPO updates) l0(9) : l-l9, l996

- 20 -


40. Lo TC, Wiley AL Jr, Ansfield FJ, et al : Combined radiation therapy and 5-fluorouracil for advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx : A randomized study. AJR Am J Roentgenol l26 : 229-235, l976
41. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al : Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer.
J Clin Oncol l2 : 2648 - 2653, l994
42. Haffty BG, Son YH, Papac R, et al : Chemotherapy as an adjunct to radiation therapy (RT) in the treatment of squamous cell carcinoma (SCC) of the head and neck (H&N):
Results from the Yale mitomycin C (MC) randomized trials. Proc Am Soc Clin Oncol l5 : 316, l996
43. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al : Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck :
Preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 : 243-246, l99l
44. AL-Sarraf M, Le Blanc M, Giri PGS, et al : Superiority of chemoradiotherapy (CT-RT) VS radiotherapy (RT) in patients with locally advanced nasopharyngeal cancer (NPC). Preliminary results of Intergroup (0099) (SWOG: 8892, RTOG 88l7, ECOG 2388) randomized study. Proc Am Soc Clin Oncol l5:313, l996