รหัสวิชา 3011-540 รังสีรักษา

นพ. ชลเกียรติ ขอประเสิรฐ

สำหรับเนื้องอกของสมองในเด็กนั้น จะพบเป็นอันดับ 2 รองจาก Leukemia และส่วนใหญ่จะอยู่ infratenterial region (60%) และอยู่ในตำแหน่งกึ่งกลาง (70%) ลักษณะทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกในเด็กนั้น ส่วนใหญ่จะเป็น astrocytoma (44%) รองลงมาคือ medulloblastoma (32%) และ ependymoma (13%) ตามลำดับ

สำหรับเนื้องอกของสมองในผู้ใหญ่นั้น ที่พบบ่อยที่สุดคือ glioma (50%) รองลงมาเป็น meningioma (15%) และ pituitary adenoma (12-18%)

• Extradural location เนื้องอกในตำแหน่งนี้จะพบได้น้อย
• Intradural location แบ่งย่อยออกเป็น

1. Extramedullary location ซึ่งพบได้ประมาณ 70% ส่วนใหญ่แล้วจะเป็น meningioma, neurilemoma
2. Intramedullary location พบได้ประมาณ 50% ส่วนใหญ่แล้วจะเป็น ependymoma, astocytoma

ผู้ป่วยบางคนสามารถพบเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลางร่วมกับกลุ่มอาการต่าง ๆ ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้มากขึ้น เช่น

• Tuberous sclerosis จะพบ glioma สูงขึ้น
• Von Recklinghausen’ s disease พบ schwannoma มากขึ้น
• Von Hippel-Lindau’s disease พบ hemangioblastoma บ่อยขึ้น
• Basal cell nevus syndrome : อาจพบร่วมกับ medulloblastoma

1. สารเคมีบางตัว เช่น vinyl chloride, hydrocarbon
2. เชื้อไวรัสบางตัว
3. ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ในผู้ป่วยที่ต้องได้รับยากดระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากมีการ

เปลี่ยนไตหรือในผู้ป่วย AIDS จะพบ lymphoma ในสมองมากขึ้น

4. รังสี

• ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, อาเจียน
• ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป
• เมื่อใช้เครื่องมือส่องดูประสาทจอตา จะพบขั้วประสาทที่จอรับภาพของตาบวม (papilledema)

1. กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นตามตำแหน่งของเนื้องอก ที่ก่อให้เกิด พยาธิสภาพ ต่อเนื้อระบบ

ประสาทส่วนนั้น กลุ่มอาการจะเกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทส่วนนั้น

• เนื้องอกที่มี calcification
• pineal glanal ที่มี calcification ถูกเบียดไปจากตำแหน่งที่อยู่ตรงกลาง
• ลักษณะทางรังสีที่บ่งถึงการมีความดันในโพรงกระโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

1. MRI มี sensitivity สูง โดยเฉพาะเมื่อเนื้องอกอยู่บริเวณ brain stem, posterior fossa,

spinal canal

2. CT scan
3. Myelography ทำในกรณีที่เนื้องอกอยู่ที่ spinal canal หรือเนื้องอกในโพรงกระโหลก

ศีรษะ แต่มีลักษณะชอบที่จะกระจายไปยัง spinal canal ได้บ่อย เช่น medulloblastoma

4. Angiography ในกรณีที่สงสัย vascular tumor หรือในกรณีที่ไม่มี CT scan
5. Lumbar puncture and CSF exam ซึ่งต้องทำด้วยความระมัดระวัง นอกจากจะดูลักษณะ

ทั่ว ๆ ไป ของน้ำหล่อไขสันหลังแล้ว ยังต้องส่งตรวจทางเซลล์วิทยา เพื่อดูว่ามี cell มะเร็งกระจายมาที่ไขสันหลังหรือไม่เพราะจะทำให้การรักษาเปลี่ยนแปลงไป

6. tissue diagnosis ซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดในการที่จะให้การรักษาคนไข้ต่อไป

1. Intrinsic tumor
1. Astrocytoma ตาม WHO classification ยังแบ่งออกเป็น

• Low grade
• Favorable group
• pilocytic astrocytoma
• subepenchymal giant cell astrocytoma
• pleomorphic xanthoastrocytoma

• ordinary astrocytoma
• oligoastrocytoma
• oligodendroglioma
• Intermediate grade ซึ่งจะมีพยากรณ์ของโรค แย่กว่ากลุ่ม low gracle ได้แก่ AAF (astrocytoma with foci of anaplasia)
• High grade เนื้องอกกลุ่มนี้จะมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุดในกลุ่ม astrocytoma มีลักษณะที่สำคัญคือ มี necrosis, pleomorphism และ mitotic figure มาก

1. Medulloblastoma

1. Tumors of the Supporting Structures of the Nervous System
1. Meningioma
2. Intracranial neurilemomas ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว จะเกิดมากที่สุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 ดังนั้นตำแหน่งที่เจอบ่อยที่สุดคือ บริเวณ cerebellopontine angle
2. Developmental Tumors

กลุ่มของเนื้องอกนี้สันนิฐานว่า เกิดจากเซลล์ที่โตอย่างผิดปกติ และยังคงอยู่มาตลอด

ตั้งแต่หลังคลอด

1. Hemangioblastoma เป็นเนื้องอกของเส้นเลือด มักจะปรากฏอาการในช่วงวัยกลางคน โตขึ้นอย่างช้า ๆ และเจอร่วมกับถุงน้ำได้บ่อย ตำแหน่งที่พบส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณ cerebellum
2. อื่น ๆ ได้แก่ : craniopharyngioma, epidermoid and dermoid cyst, colloid cyst, chordoma ลักษณะทางคลีนิคจะมีกลุ่มอาการของสิ่งที่กดเนื้อสมองและโตขึ้นอย่างช้า ๆ
3. Pituitary tumor

เนื้องอกในกลุ่มนี้ยังแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ ประเภทที่หลั่งฮอร์โมน และประเภทที่ไม่สามารถหลั่งฮอร์โมน ในกลุ่มประเภทที่หลั่งฮอร์โมน ลักษณะทางคลินิค ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ค่อนข้างเร็ว เนื่องจากกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นจากฮอร์โมนที่หลั่งออกมา โดยที่เนื้องอกยังเล็กอยู่ ส่วนกลุ่มที่ไม่หลั่งฮอร์โมน ส่วนใหญ่กว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ก็เมื่อมีอาการเนื่องจากเนื้องอกโตขึ้นมาข้างบนกด optic chiasm แล้ว

ตำแหน่งเริ่มต้นของมะเร็งมักจะมาจากที่ ปอด หรือเต้านม

T2 : tumor > 3 cm.

MO : No evidence of gross subarachbnoid or hematogenous metastasis

M1 : Microscopic tumor found in cerebrospinal fluid

M2 : Gross nodular seedings disseminated in the cerebellar, cerebral subarachoid

M4 : Metastasis outside the cerebrospinal axis

1. สถานะภาพทั่ว ๆ ไปของผู้ป่วย ได้แก่

• อายุ : โดยทั่ว ๆ ไป ผู้สูงอายุและเด็กที่อายุน้อยมาก ๆ ก็จะทนต่อการรักษาไม่ได้ และธรรมชาติของเนื้องอกที่เกิดในกลุ่มอายุนี้มักจะมีลักษณะที่รุนแรง

- ระยะเวลาของอาการที่มีก่อนที่จะเริ่มรักษา

• karnofsky performance status ซึ่งเป็น scale ที่สร้างขึ้นเพื่อบอกลักษณะทั่วไปของ ผู้ป่วย โดยอาศัยหลักที่ว่าผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติหรือไม่ ช่วยเหลือตัวเองได้หรือไม่

1. Normal, no complaints

1. Minor signs or symptoms of disease

1. Some signs or symptoms of disease

1. Cares for self; unable to carry on normal activity

1. Requires occasional assistance but is able to care for most of own needs

1. Requires considerable assistance and frequent medical care

1. Disabled; requires special care and assistance

1. Severely disabled; hospitalization indicated

1. Very sick; hospitalization necessary

1. Moribund, fatal processes

1. Dead

• histopathology
• grading และ necrosis
• staging
• location of tumor

3. ปัจจัยที่เกี่ยวกับการรักษา ถ้าคนไข้ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง และเหมาะสมก็ย่อมจะมีพยากรณ์ของโรคดีกว่าคนไข้ที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

1. การรักษาโดยการใช้ยา
2. การผ่าตัด
3. รังสีรักษา
4. การใช้ยาเคมีบำบัด
5. การฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายและสังคมสงเคราะห์

การรักษาเริ่มต้นของเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง เกือบทั้งหมดจะเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แต่ทั้งนี้เอาออกได้มากน้อยเพียงใดก็ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและลักษณะการลุกล้ำเข้าไปในเนื้อสมองของเนื้องอกอันนั้น ในบางตำแหน่งที่เป็นส่วนทำหน้าที่ที่สำคัญของสมองก็อาจจะทำได้เพียงแค่ตัดเอาชิ้นเนื้อเล็ก ๆ ออกมาดูโดยอาจจะใช้เข็มเท่านั้น อย่างน้อยก็เพื่อให้รู้พยาธิสภาพของเนื้องอกนั้น ในบางกรณีที่ไม่สามารถที่จะได้ผลพยาธิสภาพของเนื้องอกนั้น ก็อาจต้องอาศัยลักษณะอย่างอื่นในการที่จะทำนายพยาธิสภาพอันนั้น ตั้งแต่ อายุ, เพศ, ลักษณะทางรังสีวิทยา, ตำแหน่งของเนื้องอก ตลอดจนการตอบสนองของเนื้องอกนั้นด้วยการรักษาด้วยรังสี

1. High grade tumor ได้แก่

• intermediate และ high grade glioma (AAF, GBM)
• medulloblastoma
• high grade ependymoma, ependymoblastoma
• pinealoma, pinealoblastoma, germ cell tumor
• malignant meningioma
• sarcoma
• lymphoma

1. ใน low grade tumor ที่ผ่าตัดออกไม่หมด

• low grade glioma
• oligodendroglioma
• epedymoma
• meningioma
• cranio pharyngioma
• chordoma
• neurilemoma

1. เนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งที่สำคัญ ไม่สามารถผ่าตัดได้
2. metastatic tumor

• จำนวนผู้ป่วยมีไม่มากนัก พอที่จะทำการวิจัยที่จะให้ผลอย่างแน่ชัดได้
• blood brain barrier ทำให้ยาเคมีบำบัดเข้าไปสู่ตัวเนื้องอกได้น้อย
• เนื้องอก glioma ส่วนใหญ่จะมี MDR gene (Multidrug resistance gene) ฉะนั้น ในปัจจุบันบทบาทของยาเคมีบำบัดจึงมีดังต่อไปนี้

1. สำหรับเนื้องอกที่เกิดขึ้นมาใหม่และไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นได้ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็น

การใช้ยาหลายตัวร่วมกัน ระหว่าง CCNU, BCNU, Vincristine, procarbazine, prednisotone, teniposide, 5 FU โดยทั่วไปอัตราการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ประมาณ 48-51% และช่วงเวลาการตอบสนองต่อยาประมาณ 3-12 เดือน

2. ใช้เป็นการรักษาเสริม ร่วมกับการผ่าตัด และการใช้รังสี ซึ่งสามารถเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดได้ในเนื้องอก ดังต่อไปนี้

• Glioblastoma Multiforme ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 60 ปี โยมีการศึกษาวิจัย จากหลายกลุ่มพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ เช่น Brain Tumor Study Group, Radiation Therapy Oncology Group, Estern Cooperative Oncology Group
• High risk meddulloblastoma ได้แก่ medulloblastoma T₃ , T₄ , M₁ – M₄ จากการศึกษาของ Children Cancer Study Group, Pediatric Oncology Group

เนื้องอกชนิด low grade

2. การให้รังสีคลุมเฉพาะบริเวณเนื้องอก และเนื้อเยื่อประสาทข้างเคียงอีก 3-4 cm ใช้กับ เนื้องอกชนิด High grade

3. การฉายรังสีคลุมทั้งสมอง และฉายเพิ่มตรงบริเวณตัวเนื้องอกให้ปริมาณรังสีสูงกว่าที่อื่น ใช้กับเนื้องอกที่ชอบกระจายไปตาม ventricular system เช่น lymphoma, germinoma

4. การฉายรังสีคลุมทั้งสมองและไขสันหลัง และฉายเพิ่มตรงบริเวณตัวเนื้องอกให้สูงกว่าบริเวณอื่น ซึ่งมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้คือ

• high grade posterior fossa ependymoma
• pinealoblastoma, germ cell tumor
• PNET
• posterior fossa glioblastoma multiforme
• choroid plexus tumor
• reticulum cell sarcoma

โดยทั่ว ๆ ไป แล้วปริมาณรังสีสำหรับเฉพาะที่เนื้องอกมีค่าอยู่ระหว่าง 5,000-7,000 cGy ใช้เวลาในการรักษาประมาณ 5-8 อาทิตย์ โดยที่ปริมาณรังสีต่อวันประมาณ 150-200 cGy

1. Acute effect เกิดในช่วงระหว่างที่ได้รับรังสี หรือหลังจากได้รับรังสีแล้วไม่กี่อาทิตย์ เช่น สมองบวมมากขึ้น, ในบางรายเมื่อได้รับรังสี 2,000-4,000 cGy จะมีผมร่วงชั่วคราว และเมื่อได้รับปริมาณรังสีมากกว่า 4,000 cGy จะมีผมร่วงอย่างถาวรตรงบริเวณที่ลำรังสีผ่าน อาจจะมีผิวหนังแดงขึ้น และเป็นสะเก็ดหลุดลอกได้เมื่อปริมาณรังสีมากกว่า 5,000 cGy และเมื่อปริมาณรังสีมากกว่า 6,000 cGy ผิวหนังอาจจะเป็นแผลได้

2. Delayed acute reaction มักจะเริ่มเกิดหลังจากที่ได้รังสีครบแล้วประมาณ 2-6 อาทิตย์ และอาการอาจมีคงอยู่ได้คือ 3 เดือน มักจะมีอาการซึม, ง่วงนอน ในผุ้ป่วยบางรายอาจนอนมากคือ 20 ชั่วโมงต่อวัน และอาการเดิมของตัวเนื้องอกก็อาจจะมากขึ้นได้ สาเหตุของอาการเหล่านี้คาดว่าเกิดจาก patchy demyelination with patechial hemorrhage แต่อย่างไรก็ตามอาการต่าง ๆ เหล่านี้จะค่อยลดลงเองโดยไม่ต้องอาศัยการรักษาเพิ่มเติม แต่อย่างไรก็ตามใน high grade glioma การที่อาการแย่ลงก็ต้องพิสูจน์ให้แน่ชัดว่าไม่ใช่เนื่องจากเนื้องอกโตขึ้น

• ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นชนิด high grade
• มักจะมี subarachnoid dissemination ตั้งแต่เริ่มแรก
• ต้องลดปริมาณรังสีลง เพราะเนื้อสมองยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ มิฉะนั้นแล้วผลข้างเคียงจะสูงมาก
• มักจะทนต่อการผ่าตัดได้ไม่ดี

ลงให้มากที่สุด และเพิ่มอัตราการอยู่รอดให้สูงที่สุด แนวของการรักษาเป็นดังนี้คือ

1. ในเนื้องอกชนิด low grade การรักษาหลักก็ยังคงเป็นการผ่าตัด และใช้รังสีในกรณีที่ เนื้องอกนั้นผ่าไม่ได้ หรือกรณีที่ผ่าออกไม่หมดและส่วนที่เหลืออยู่เริ่มโตขึ้น

• hyperbaric oxygen
• radiosensitizer

1. การเปลี่ยนวิธีการให้รังสี

• high LET radiation เช่น neutron, protron
• hyperfractionation radiation
• stereotactic radiotherapy
• brachytherapy

grade 1, 2 ตาม kernohan classification แต่จากการศึกษาวิจัยพบว่า การแบ่ง grade ตาม Kernohan classification นั้น ไม่สามารถใช้ทำนายพยากรณ์ของโรคได้ และพยาธิแพทย์แต่ละคนไม่สามารถแบ่ง grade ให้เหมือนกันได้อย่างชัดเจน ในปัจจุบัน WHO ได้แบ่งกลุ่มย่อยออกเป็น favorable group และ unfarovable group ใน fovorable group โดยเฉพาะ pilocytic astrocytoma นั้น มักจะเกิดในกลุ่มอายุน้อย อยู่บริเวณ infratentorium และมีพยากรณ์ของโรคที่ดีมาก ส่วนใน unfavorable พยากรณ์ของโรคในปัจจุบันยังไม่ดีมากนัก อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี หลังการรักษา ประมาณ 40-50% และเมื่อโรคกลับขึ้นมาใหม่ ลักษณะทางพยาธิวิทยามีโอกาสที่จะกลายเป็น high grade astrocytoma ได้สูง

สำหรับการรักษา low grade astrocytoma ยังค่อนข้างจะเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เพราะยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบชนิดไปข้างหน้า (prospective rondomized study) ที่จะเปรียบเทียบระหว่างผ่าตัดอย่างเดียวเทียบกับผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษาว่า วิธีไหนจะได้ผลดีกว่ากัน แต่พอจะมีแนวทางดังนี้คือ

1. ใน favorable low grade astrocytoma เนื่องจากพยากรณ์ของโรคในกลุ่มนี้ดีมาก ถ้าสามารถผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกได้หมด ไม่แนะนำให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด แต่ถ้าผ่าตัดออกไม่หมดมีทางเลือก 2 ทางคือ

1. ให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด
2. ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และให้รังสีรักษาเมื่อก้อนที่เหลือเริ่มโตขึ้น

1. ใน unfavorable low grade astrocytoma ในกรณีที่สามารถผ่าตัดออกได้หมด ก็ยังคงแนะ

นำที่จะให้รังสีหลังผ่าตัด เพราะในคนไข้กลุ่มนี้ จากการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ถึงแม้จะผ่าตัดได้หมด อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี ก็ประมาณ 40-50% เท่านั้น แต่ถ้าผ่าตัดไม่หมดก็จำเป็นที่คนไข้จะต้องได้รับรังสีอย่างแน่นอน

เทคนิคการให้รังสีใน low grade astrocytoma ให้เป็นรังสีตรงเฉพาะก้อนเนื้องอก และเนื้อเยื่อปกติรอบตัวเนื้องอกอีก 2-3 เซนติเมตร ถ้าใช้ตามเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือให้เฉพาะก้อนเนื้องอกและเนื้อเยื่อปกติรอบเนื้องอกอีก 1-2 cm. ถ้าใช้ภาพจาก T₂-weighted MR ให้รังสีประมาณ 5500 cGy (180-200 cGy per fraction)

• สำหรับผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี ได้แก่

1. อายุ น้อยกว่า 2-5 ปี
2. ระยะของโรค เป็น T₃ , T₄ , M₁ – M₄
3. ผ่าตัดออกได้ไม่หมด

การให้เคมีบำบัดร่วมด้วยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จากการศึกษาของ CCSG (Children Cancer Study Group) และ SIOP (International study of Pediatric Oncology) พบว่า จะมีอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัด