1. ในปี 1990 มีผู้ป่วยถูกวินิจฉัยเป็นมะเร็งของไตในประเทศไทย 462 ราย (ชาย 245 ราย, หญิง 217 ราย)

2. ในปี 1995 ผู้ป่วยถูกวินิจฉัยเป็นมะเร็งของไตที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 10 ราย (ชาย 6 ราย, หญิง 4 ราย)

3. อายุโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 50-60 ปี, พบผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปีน้อย

1. การสูบบุหรี่

2. กลุ่มโรคบางโรค เช่น von Hippel-Lindau, Tuberous sclerosis

3. โลหะหนัก เช่น แคดเมียม, ตะกั่ว

4. รังสีจากสาร Thoratrast

5. การรับประทานวิตามินเอน้อยเกินไป

6. อาจจะมีสาเหตุจากการเปลี่ยนแปลงที่ short arm of chromosome 3(3p)

1. อาการที่พบบ่อยเรียงตามลำดับคือ ปัสสาวะเป็นเลือด (56%), ปวด (38%), คลำได้ก้อน (36%), น้ำหนักลด

และอ่อนเพลีย (27%), ไข้ (11%), พบโดยบังเอิญจากการตรวจเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ (6%)

2. อาจจะพบอาการเนื่องจากการกระจายของมะเร็งไปที่ตำแหน่งอื่น เช่น การกระจายของมะเร็งไปที่ปอด, กระดูก, ตับ, สมอง และตำแหน่งอื่นซึ่งพบได้ไม่บ่อยนัก ได้แก่ ผิวหนัง, ถุงน้ำดี, iris, epididymis, corpus cavernosum

3. อาการเนื่องจาก Paraneoplastic syndrome, ประมาณ 30% ของผู้ป่วยจะมีอาการของ Paraneoplastic

syndrome ได้แก่ anemia, erythrocytosis, thrombocytosis, hypertension, hypercalcemia, gynecomastia,

Cushing’s syndrome, nephrotic syndrome, amyloidosis, polymyositis, dermatomyositis and hepatic

dysfunction without metastases (Stauffer’s syndrome)

1. Urinalysis จะพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 50% แต่ไม่เฉพาะเจาะจง

2. Urine cytology ผลที่ได้ค่อนข้างน้อย

3. Intravenous pyelogram (IVP) สามารถบอกถึงก้อนที่อยู่บริเวณไตได้ แต่ไม่สามารถบอกขนาด, ตำแหน่ง,

ลักษณะภายในก้อนได้ชัดเจน

4. Ultrasound สามารถแยกระหว่างถุงน้ำและก้อนเนื้อได้

5. CT scan เป็นวิธีการที่มี sensitivity และ specificity สูงมาก, accuracy ประมาณ 90% และยังสามารถช่วย

ในการบอกถึงระยะของโรค โดยดู capsular extension, nodal metastases, renal vein invasion, bony and

hepatic metastases

6. Renal angiography นิยมใช้ในอดีตซึ่งยังไม่มี CT scan ในปัจจุบันยังมีการใช้อยู่บ้าง ก่อนการผ่าตัดเพื่อ

ให้รู้ถึงตำแหน่งของเส้นเลือด หรือ อาจจะทำ renal artery embolization เพื่อลดการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด

7. MRI มี sensitivity และ specificity เท่าเทียมกับ CT scan มีประโยชน์เหนือกว่า CT scan คือสามารถสร้างภาพ

8. Biopsy อาจจะใช้ fluoroscopic, ultrasound, หรือ CT-guided

- สำหรับ Renal cell carcinoma อาจจะมีชื่อเรียกอย่างอื่นอีกหลายชื่อ เช่น Renal adenocarcinoma,

clear cell carcinoma, hypernephroma และ Grawitz tumor ตำแหน่งที่เกิดมักจะอยู่ที่ cortex ของไต ซึ่งเชื่อกันว่า

เกิดมาจาก proximal convoluted tubule cell

- Grading แบ่งได้ดังนี้

1. Well differentiated พบประมาณ 45%

2. Moderately differentiated พบประมาณ 36%

3. Poorly differentiated พบประมาณ 18%

- สำหรับมะเร็งของ renal pelvis ส่วนใหญ่จะเป็น transitional cell type

T₁ £ 2.5 cm/ limited to kidney

T₂ > 2.5 cm/ limited to kidney

T₃ a) Perinephric invasion

b) Major veins invasion

T₄ Invades beyond Gerota’s fascia

Stage I T₁ N₀ M₀

Stage II T₂ N₀ M₀

Stage III T₁ N₁ M₀

T₂ N₁ M₀

T_3a N₀, N₁ M₀

T_3b N₀, N₁ M₀

Stage IV T₄ Any N M₀

Any T N₂, N₃ M₀

Any T Any N M₁

1. Blood tests : CBC, BUN, Creatinine, Liver function test

2. CT หรือ MRI ของ abdomen

3. Chest x-rays

4. Bone scan ถ้าพบ alkaline phosphatase สูงผิดปกติ

Renal cell carcinoma ทั้ง primary และตำแหน่งของโรคที่กระจายไป จะมีเลือดมาเลี้ยงมาก ซึ่งเป็น

ข้อควรระวังของศัลยแพทย์ ลักษณะการดำเนินของโรคมีข้อพึงสังเกต 3 ประการคือ

1. อาจมี spontaneous regression ได้ แต่อุบัติการนั้นน้อยกว่า 1%

2. อาจจะมี late recurrence ได้ บางครั้งพบได้ถึง 30 ปี หลังจากทำ nephrectomy ไปแล้ว

3. บางครั้งแม้ว่าจะมีการกระจายของโรคไปที่อื่นแล้ว ผู้ป่วยก็ยังมีชีวิตได้ยาวนานพอสมควร

4. การผ่าตัดเป็นวิธีเดียวที่สามารถทำให้ผู้ป่วยบางคนหายขาดจากโรคได้ อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี

ประมาณ 35-45%

1. การรักษาหลักของ renal cancer คือ Radical nephrectomy โดยจะต้องผูก renal vein pedicle

ก่อนที่จะตัดไตเพื่อป้องกัน tumor embolization

2. Lymphadenectomy สามารถดูการกระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลือง แต่อย่างไรก็ตามผลต่อ

อัตราการอยู่รอดนั้นยังไม่ชัดเจน โดยทั่วไปแล้วศัลยแพทย์มักจะทำ Limited lymphadenectomy ร่วมไปกับ

nephrectomy

3. การทำ Nephrectomy ยังสามารถใช้เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการจากมะเร็ง แม้ว่าผู้ป่วยจะมี

โรคอยู่ในระยะที่กระจายไปที่อื่นแล้วก็ตาม โดยสามารถลดอาการปวด, ปัสสาวะเป็นเลือด, mass effect of tumor

4. การทำ Nephrectomy ในผู้ป่วยเพื่อหวังผล spontaneous regression ของโรคที่กระจายไปที่อื่นนั้น

ไม่เหมาะสม เพราะโอกาสที่จะเกิด spontaneous regression นั้นน้อยกว่า 1% แต่อัตราการตายจากการทำ

Nephrectomy นั้น ประมาณ 6%

5. Bilateral renal cell carcinoma นั้น พบได้ประมาณ 2-3% รักษาโดยทำ Conservative

Surgery ของไตด้านที่มีมะเร็งน้อยกว่า

6. การทำ Renal transplantation โดยทั่วไปแล้วจะไม่ทำ เพราะต้องใช้ immosuppressive therapy

ซึ่งจะทำให้มะเร็งเกิดขึ้นมาใหม่

บทบาทของรังสีใน renal cell carcinoma นั้น เพียงเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น (palliative treatment)

สำหรับบทบาทที่ช่วยเสริมกับการผ่าตัดหรือใช้รังสีรักษาชนิดเดียวในการรักษาเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดนั้น

ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป เนื่องจากไตอยู่ในตำแหน่งมีอวัยวะที่ทนต่อรังสีได้ไม่มากอยู่ล้อมรอบ

เช่น กระเพาะอาหาร, ตับ, ลำไส้, ไขสันหลัง จึงสามารถให้รังสีได้เพียง 45-50 Gy

บทบาทของยาเคมีบำบัดใน renal cell carcinoma ค่อนข้างน้อย มีอัตราการตอบสนอง

ต่อยาเพียงประมาณ 10-20% และเป็นช่วงสั้น ๆ นอกจากนี้ได้มีการนำฮอร์โมนหลายชนิด เช่น progestational

agent, androgens มาใช้ แต่อัตราการตอบสนองก็ยังต่ำอยู่และเป็นช่วงสั้น ๆ เช่นเดียวกับยาเคมีบำบัด

อัตราการตอบสนองต่อ immunotherapy สูงกว่าการใช้ยาเคมีบำบัดเล็กน้อย โดยยาที่ใช้มีอยู่ 3 กลุ่ม

หลัก ๆ คือ

1. IFN (Interferon) อัตราการตอบสนองต่อยา ประมาณ 15-20%

2. Interlenkin -2 และ lymphokine-activated killer (LAK) cells อัตราการตอบสนองประมาณ 16-33%

3. Active specific immunotherapy with vaccines ซึ่งเป็น vaccine ที่ทำจาก tumor cell ของผู้ป่วย

คนนั้นอัตราการตอบสนอง ประมาณ 20-25%

หลังจากการรักษาด้วย Nephrectomy อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี ประมาณ 20-60%

พยากรณ์โรคในระยะนี้ต่ำมาก อัตราการอยู่รอดที่ 3 ปี ประมาณ 5% และยังไม่มีการรักษาที่เป็น

มาตรฐานสำหรับโรคในระยะนี้ อาจจะใช้รังสีหรือ immunotherapy เพื่อบรรเทาอาการ

1. ในปี 1990 พบผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในประเทศไทย ทั้งหมด 1,190 ราย

เป็นผู้ป่วยชาย 897 ราย, ผู้ป่วยหญิง 293 ราย¹

2. ในปี 1995 ผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่มารักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 50 ราย

เป็นผู้ป่วยชาย 39 ราย, ผู้ป่วยหญิง 11 ราย²

3. อายุโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 50-70 ปี

1. การสูบบุหรี่

2. สารเคมีประเภท b - naphthylamines ซึ่งเป็นผลจากอุตสาหกรรมประเภท aniline dye

3. การติดเชื้อ schistosomiasis

4. ผู้ป่วยที่มี metabolic defect ใน tryptophan metabolism

5. ยาเคมีบำบัด เช่น Cyclophosphamide

1. อาการนำที่พบบ่อยในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะคือ

1.1 painless, microscopic or gross hematuria

1.2 urinary tract infection

1.3 irritative symptoms ได้แก่ urinary frequency, dysuria, urgency

2. อาการเนื่องจาก obstruction หรืออาการที่เกิดจากการกระจายของโรคไปที่อื่นพบได้ไม่บ่อย

1. การวินิจฉัยที่แน่ชัดต้องอาศัย cystoscopy และ transurethral biopsy ของก้อนที่เห็นจาก scope

2. Urine cytology อาจจะช่วยในการวินิจฉัย แต่ไม่สามารถบอกตำแหน่งของก้อนได้อย่างชัดเจน

- โดยทั่วไปจะพบ transitional cell carcinoma ได้มากที่สุด ดังตารางข้างล่างนี้

INCIDENCE

Transitional cell carcinoma 85%

Squamous cell carcinoma 10%

Adenocarcinoma 5%

Sarcoma < 1%

- Grade ของ transitional cell carcinoma ยังแบ่งออกเป็น grade 1 (well differentiated), grade 2

(moderately well differentiated) และ grade 3 (poorly differentiated)

T0: No evidence of primary tumor

Ta: Noninvasive papillary carcinoma

Tis: Carcinoma in situ ("flat tumor")

T1: Tumor invades subepithelial connective tissue

T2: Tumor invades superficial muscle (inner half)

T3: Tumor invades deep muscle or perivesical fat

T3a: Tumor invades deep muscle (outer half)

T3b: Tumor invades perivesical fat

i: microscopically

ii: macroscopically (extravesical mass)

T4: Tumor invades any of the following: prostate, uterus, vagina, pelvic

wall, or abdominal wall.

T4a: Tumor invades the prostate, uterus, or vagina

T4b: Tumor invades the pelvic wall or abdominal wall

N1: Metastasis in a single lymph node, 2.0 cm or less in greatest dimension

N2: Metastasis in a single lymph node, more than 2.0 cm but not more than 5.0 cm in greatest dimension; or multiple lymph nodes, none more than 5.0 cm in greatest dimension

N3: Metastasis in a lymph node more than 5.0 cm in greatest dimension

M1: Distant metastasis

--Stage 0a-- Ta, N0, M0

--Stage 0is-- Tis, N0, M0

--Stage I-- T1, N0, M0

--Stage II-- T2-T3a, N0, M0

--Stage III-- T3b-T4a, N0, M0

--Stage IV-- T4b, N0, M0

1. Blood test, chest x-rays

2. Cystoscopic examination เป็นการตรวจที่สำคัญมาก โดยต้องทำ deep biopsy เพื่อดูว่ามี

muscle invasion หรือไม่ และทำ random biopsy เพื่อดูว่ามี carcinoma in situ (CIS) ที่อื่นร่วมด้วยหรือไม่

3. IVP สามารถใช้ดูขนาดของก้อนและ ureter obstruction

4. CT scans สามารถใช้ดูการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง, การกระจายไปที่ตับ แต่ไม่สามารถ

บอกถึง depth of invasion ได้อย่างชัดเจน

5. MRI สามารถบอก bladder-wall invasion ได้ดีกว่า CT accuracy ประมาณ 85-94%

โดยทั่วไปในการรักษา เราจะแบ่งกลุ่มของโรคเป็นดังนี้คือ

1. Superficial disease ซึ่งได้แก่ T_is, T_a, T₁ ประมาณ 75% ของผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่แล้ว

จะเห็น low grade แต่ 50% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามักจะมีการกลับของโรคขึ้นมาอีกภายใน 6-12 เดือน และจะเป็น low grade และlow stage เหมือนเดิม นอกจาก grade และ stage แล้ว degree of multicentricity และ amount of CIS ยังเป็นปัจจัยที่สำคัญที่จะบอกถึงลักษณะการดำเนินโรค เช่น ในกลุ่ม T_a ถ้ามีโรคเป็น single focus อัตราการกลับขึ้นมาใหม่ = 30% แต่ถ้าโรคเป็น multifocal อัตราการกลับขึ้นมาใหม่ = 65% ถ้าพบ T_is จำนวนมากร่วมด้วย recurrence rate ก็จะสูงถึง 85% และอัตราการกลับขึ้นมาใหม่โดยลุกลามเข้าถึง กล้ามเนื้อประมาณ 30%

2. Invasive disease คือ การที่มะเร็งลุกลามเข้าถึงชั้นของ Detrusor muscle และมักจะมี subclinical

metastasis ร่วมด้วย เพราะประมาณ 50% ของคนไข้กลุ่มนี้จะเสียชีวิตเนื่องจากการกระจายของโรคไปที่

ตำแหน่งอื่น

3. Metastatic disease คือ การที่มะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะอื่นแล้ว จุดประสงค์ของการรักษาผู้ป่วย

ในกลุ่มนี้เพียงบรรเทาอาการเท่านั้น

2. Multifocal T_is, T_a, T₁ รักษาโดย TURBT และ intravesicle therapy ด้วย Mitomycin C หรือ

Doxorubicin หรือ BCG โดยทั่วไปโรคจะตอบสนองต่อยาประมาณ 35-70% และสามารถควบคุมโรคได้

เป็นระยะเวลานาน แต่ประมาณ 50%จะมี recurrence แต่สามารถรักษาซ้ำ ๆ ได้ด้วยวิธีเดิม

วิธีการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีหลายวิธี ได้แก่

ก. Radical cystectomy

ข. Difinitive irradiation

ค. Preoperative irradiation + radical cystectomy

ง. Radical cystectomy + postoperative irradiation

จ. Neoadjuvant chemotherapy + cystectomy

ฉ. Neoadjuvant chemotherapy + radiation

1. Radical cystoprostatectomy คือ การรักษามาตรฐานในกลุ่มโรคระยะนี้ อัตราการอยู่รอด

ที่ 5 ปี หลังการผ่าตัดประมาณ 50%, ประมาณ 50% ของผู้ป่วยจะเสียชีวิตเนื่องจากมีการกระจายของโรคไป

ยังอวัยวะอื่น

2. Adjuvant radiation therapy คือการใช้รังสีช่วยเป็นการรักษาเสริมกับการผ่าตัด ซึ่งมีการให้รังสี

ก่อนการผ่าตัด (preoperative radiation therapy) และการให้รังสีหลังการผ่าตัด (postoperative radiation

therapy)

ประโยชน์ของการให้รังสีแบบ preoperative เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดอย่างเดียวโดยไม่ให้รังสี

เทคนิคการให้รังสีก่อนการผ่าตัดนี้แบ่งได้เป็น 2 แบบคือ

2.1.1 ให้ปริมาณรังสีทั้งหมด 2,000 cGy แบ่งให้ 5 ครั้ง ๆ ละ 4,00 cGy เวลาที่ใช้

ทั้งหมดใน 5-7 วัน

2.1.2 ให้ปริมาณรังสีทั้งหมด 4,500 cGy แบ่งให้ครั้งละ 180-200 cGy ใช้เวลาทั้งหมด

ประมาณ 4 อาทิตย์

2.2 Postoperative radiation therapy เนื่องจากผู้ป่วยที่มีโรคอยู่ในระยะ T₂ grade 3, T₃

มีโอกาสที่จะมี local recurrence สูง โดยที่ยังไม่มี distant metastasis ในผู้ป่วยกลุ่มนี้การให้รังสีหลังการผ่าตัด

จึงน่าจะมีประโยชน์ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบ randomized พิสูจน์อย่างแน่ชัด

สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่มีระยะของโรคต่ำกว่า T₂ grade 2 โอกาสที่จะหายจากโรคด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

สูงอยู่แล้วจึงไม่จำเป็นต้องใช้การรักษาอย่างอื่นช่วย

ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี ประมาณ 30% โดยการใช้รังสีแบบ external beam เนื่องจาก

ผลการรักษายังไม่ดีนัก ได้มีแพทย์บางท่านให้รังสีแบบ interstitial implantation ร่วมกับ external beam

radiation ซึ่งผลที่ได้ใกล้เคียงกับการผ่าตัด แต่ก็ไม่เป็นที่นิยมมากนัก เพราะวิธีการทำค่อนข้างยาก

4. Chemotherapy เนื่องจากการตอบสนองของโรคในระยะที่มีการกระจายแล้ว (metastatic

disease) ค่อนข้างสูง จึงมีการนำมาใช้ช่วยเสริม เมื่อระยะของโรคเป็นเพียง invasive diisease ซึ่งอาจจะมี

subclinical metastasis แล้วก็ได้

4.1 Chemotherapy + Radical Cystoprostatectomy โดยมุ่งหวังให้ chemotherapy ทำลาย

subclinical disease ก่อนแล้วจึงทำ cystectomy

4.2 Chemotherapy + Radiation therapy โดยการให้ chemotherapy มุ่งหวังเพื่อเสริมผลของ

การรักษาให้ดีขึ้นและผู้ป่วยไม่ต้องสูญเสีย bladder และการผ่าตัด (bladder preservation treatment)

อย่างไรก็ตาม การใช้ chemotherapy ช่วยเสริมในการรักษากำลังอยู่ในช่วงวิจัยศึกษา ผลการรักษา

ยังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดนัก

Chemotherapy เป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ถ้าไม่ได้รับ chemotherapy

จะมีอัตราการอยู่รอดที่ 2 ปีประมาณ น้อยกว่า 10% แต่ในกลุ่มที่ได้รับ chemotherapy ผู้ป่วยบางคน

สามารถมีชีวิตยืนยาว โดยปราศจากโรคได้มากกว่า 4 ปี chemotherapy ที่ให้ เช่น M-VAC, CMV และ

CISCA regimen จะมีอัตราการตอบสนองของโรคประมาณ 50-70% และอัตราที่โรคตอบสนองอย่าง

สมบูรณ์ (complete response) ประมาณ 20-40%

CISCA: CYCLOPHOSPHAMIDE [CTX] 650 mg/m2 IV...D1

DOXORUBICIN [DOX] 50 mg/m2 IV...D1

REFER: Sternberg JJ, et al: JAMA 1977; 238:2282-2287.

CMV: CISPLATIN [CDDP] 100 mg/m2 IV/4hr...D2

REFER: Harker WG, et al: J CLIN ONCOL 1985; 3:1463-1470.

MVAC: METHOTREXATE [MTX] 30 mg/m2 per day IV...D1,15,22

REFER: Skeel RT: Handbook of Cancer Chemotherapy, 3rd Ed. Little, Brown & Co. 1991; 224-225.

ข. Radical Cystectomy สำหรับ invasive disease ซึ่งในผู้ชายคือ cystoprostatectomy และ

ในผู้หญิงประกอบด้วย anterior vaginectomy, anterior pelvic exenteration และ cystectomy

ค. ผลข้างเคียงที่สำคัญจาก radical cystectomy คือ impotence และผลข้างเคียงจากการมี ileal loop

1. รังสีรักษา

ของโรคไปที่อื่น ส่วนผลของการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดนั้นทำได้ยาก เพราะผู้ป่วยที่ได้รับการ

ก. Definitive, high-dose radiation อัตราการควบคุมโรคเมื่อเทียบกับการผ่าตัดในแต่ละระยะของโรคจะต่ำกว่าการผ่าตัดประมาณ 20% ซึ่งอาจจะเกิดจากการเปรียบเทียบ clinical staging กับ pathological staging ก็ได้

ข. เทคนิคของการให้รังสีส่วนใหญ่จะใช้ external beam, high energy photon

ค. ผลข้างเคียงที่สำคัญจากรักษาได้แก่ radiation proctocystitis, bladder fibrosis และ contracture

ก. Superficial bladder cancer โดยให้เป็น Intravesicle therapy ยาที่ใช้ได้แก่ mitomycin C,

remission ได้ถึง 70% และลดอัตราการกลับขึ้นมาใหม่และอัตราที่จะกลายเป็น invasive disease เมื่อมี

การกลับขึ้นมาใหม่ของโรค ยาสามารถใส่เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะผ่านสายสวนปัสสาวะ และทิ้งไว้

ประมาณ 1-2 ชั่วโมง จึงปล่อยยาออก กระบวนการนี้จะทำทุกอาทิตย์ประมาณ 4-8 อาทิตย์ ถ้าโรคมี

การตอบสนองต่อยาที่ดีก็จะทำต่อจนกว่าจะครบ 1-2 ปี

ข. Metastatic bladder cancer สูตรยาเคมีบำบัดที่ประกอบด้วย Methotrexate, Vinblastine,

Doxorubicin และ Cisplatin (M-VAC) มีอัตราการตอบสนองของโรค (response rate) สูงถึง 67%

ยากลุ่มอื่นจะให้อัตราการตอบสนองของโรคต่ำกว่านี้

ผลการรักษานั้นจะขึ้นอยู่กับระยะของโรค (stage) ดังตาราง

1. ในปี 1990 พบผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศไทย 649 ราย¹

2. ในปี 1995 ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากมารับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ มีจำนวน 34 ราย²

3. ในปี 1997 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากในประเทศสหรัฐอเมริกา มีจำนวน

132,000 ราย ซึ่งมากกว่ามะเร็งปอด

4. อายุของผู้ป่วยมักจะ >50 ปี

1. อาจจะเกี่ยวเนื่องกับฮอร์โมนเพศ

2. ไม่มีความเกี่ยวเนื่องกับ Benign prostatic hypertophy, prostatitis

1. ไม่มีอาการแต่ตรวจพบได้โดยบังเอิญ จากการเจาะ screening PSA, การ PR หรือได้ผลพยาธิ

จากการทำ TUR ใน Benign prostatic hypertrophy

2. อาการ obstructive symptom เช่น ถ่ายปัสสาวะลำบาก, ต้องเบ่งปัสสาวะนาน

3. systemic presentation เช่น มีไข้, น้ำหนักลด, ซีด, ปวดกระดูก

1. Digital rectal examination เป็นการตรวจที่สำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมาก โดยคลำได้

ต่อมลูกหมากโต แข็ง หรือผิวไม่เรียบ

2. Transrectal ultrasound สามารถช่วยในการวินิจฉัยในกรณีที่ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กและไม่สามารถ

ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย แต่อย่างไรก็ตาม Transrectal ultrasound มี false positive และ false negative

ประมาณ 40-60% เนื่องจากไม่สามารถแยกได้จาก prostatic hyperplasia ได้อย่างเด่นชัด ต้องใช้ร่วมกับ

needle biospsy

3. Needle biopsy เป็นวิธีทำสำคัญที่สุดเมื่อให้ได้ผลพยาธิของตำแหน่งที่สงสัย ทำได้หลายวิธี เช่น

transperineal needle biopsy, transrectal needle biopsy , วิธี transrectal ultrasound guided needle biopsy ได้รับความนิยมมากที่สุด

4. CT หรือ MRI of pelvis/abdomen MRI จะสามารถเห็นถึงการลุกลามของมะเร็งต่อมลูกหมาก

ได้ดีกว่า CT

5. Prostatic acid phosphatase (PAP) หาได้โดยกระบวนการ radioimmunoassay ซึ่งจะหาปริมาณ

acid phosphatase ที่ผลิตโดยต่อมลูกหมาก ปริมาณของ PAP จะสัมพันธ์กับระยะของโรค

6. PSA (Prostatic specific antigen) ใช้กระบวนการทาง Monoclonal antibody against prostate

tissue ปริมาณของ PSA สัมพันธ์กับระยะของโรคและยังสามารถใช้ติดตามผลการรักษาได้เป็นอย่างดี

แต่อย่างไรก็ตาม ค่า PSA มากกว่าปกติก็สามารถพบได้ใน Benign prostatic hypertrophy

7. ประโยชน์ของการ screening เพื่อหามะเร็งต่อมลูกหมากด้วย digital rectal examination PSA,

transrectal ultrasound ยังไม่แน่ชัดนัก

เกือบทั้งหมดของมะเร็งต่อมลูกหมากจะมีลักษณะทางพยาธิเป็น adenocarcinoma โดยแบ่งตาม

degree of differentiation และตาม Gleason system of grading

1. Well differentiated หรือ Gleason grade 2-4

2. Moderately well differentiated หรือ Gleason grade 5-7

3. Poorly differentiated หรือ Gleason grade 7-10

T0: No evidence of primary tumor

T1: Clinically inapparent tumor not palpable or visible by imaging

T1a: Tumor incidental histologic finding in 5% or less of tissue resected

T1b: Tumor incidental histologic finding in more than 5% of tissue resected

T1c: Tumor identified by needle biopsy (e.g., performed because of elevated PSA)

T2: Tumor confined within prostate

T2a: Tumor involves half of a lobe or less

T2b: Tumor involves more than half of a lobe, but not both lobes

T2c: Tumor involves both lobes

T3: Tumor extends through the prostatic capsule

T3a: Unilateral extracapsular extension

T3b: Bilateral extracapsular extension

T3c: Tumor invades seminal vesicle(s)

T4: Tumor is fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles

T4a: Tumor invades any of: bladder neck, external sphincter, or rectum

T4b: Tumor invades levator muscles and/or is fixed to pelvic wall

N0: No regional lymph node metastasis

N1: Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less in greatest dimension

N2: Metastasis in a single lymph node, more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or multiple lymph node metastases, none more than 5 cm in greatest dimension

N3: Metastasis in a lymph node more than 5 cm in greatest dimension

M0: No distant metastasis

M1: Distant metastasis

M1a: Nonregional lymph node(s)

M1b: Bone(s)

M1c: Other site(s)

-- Stage 0 -- T1a, N0, M0, G1

-- Stage I -- T1a, N0, M0, G2, 3-4

-- Stage II -- T2, N0, M0, any G

-- Stage III -- T3, N0, M0, any G

-- Stage IV -- T4, N0, M0, any G

-- Stage A --

Stage A is clinically undetectable tumor confined to the prostate gland and is an incidental finding at prostatic surgery.

-- Stage B --

Stage B is tumor confined to the prostate gland.

-- Stage C --

Stage C is a tumor clinically localized to the periprostatic area but extending through the prostatic capsule; seminal vesicles may be involved.

-- Stage D --

Stage D is metastatic disease.

1. Transrectal ultrasound สามารถใช้ดูขนาดของก้อน extracapsular penetratron, seminle vesicle

invasion ได้ดี

2. CT / MRI

3. Lymph node staging ด้วย laparoscopic lymph node biopsy หรือ pelvic lymphadenectomy

เป็นวิธีที่ถูกต้องที่สุด ในการ staging lymph node

4. Bone scan เพื่อดูการกระจายของโรคไปยังกระดูก

5. Plain x-rays ตรงบริเวณตำแหน่งที่ผิดปกติใน bone scan เพื่อช่วยแยกภาวะที่เกิดจากการที่

มะเร็งกระจายไปที่กระดูกออกจากภาวะอื่น ๆ

6. Chest films

2. รังสีรักษา ซึ่งการจะเริ่มหลังจากการทำ transurethral resection แล้วอย่างน้อย 4-6 อาทิตย์

เพื่อลด urethral stricture ชนิดของรังสีรักษามี 3 วิธีคือ

2.1 External-beam radiation therapy คือการฉายรังสีจากภายนอกตัวผู้ป่วย

2.2 Interstitial Implantation of radioisotopes โดยใช้ Iodine-125 หรือ Palladium-103

โดยทำแบบ transperineal approach ใช้ ultrasound or CT guidance สำหรับวิธีการนี้เหมาะสมกับผู้ป่วย

ในระยะ T₁ - T_2A ผลการรักษาได้เท่าเทียมกับวิธีอื่น แต่มีข้อดีคือ

ก. สะดวก รวดเร็ว สามารถทำได้โดยไม่ต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล

ข. ผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยกว่าวิธีอื่น โดยผู้ป่วยสามารถมี sexual potency ประมาณ

86-92% (เมื่อเปรียบเทียบกับการทำ radical prostatectomy ผู้ป่วยมี sexual potency ประมาณ 10-40% หรือ

external - beam radiotherapy ประมาณ 60%)

2.3 External-beam radiation therapy โดยใช้ computed tomography-based 3-D conformal

treatment planning เพื่อที่จะลดปริมาณรังสีที่จะไปสู่เนื้อเยื่อปกติให้น้อยที่สุด

3. Radical prostatectomy with lymphadenectomy (with or without nerve sparing technique เพื่อที่จะ preserve sexual potency) สำหรับผู้ป่วยที่มี capsular penetration, seminal vesicle or pelvic lymph node invasion, ระดับ prostatic-specific antigen ยังไม่ปกติหลัง 3 อาทิตย์จาการผ่าตัด ควรจะได้รับ postoperative radiotherapy ซึ่งจะสามารถลด local recurrence rate ได้

1. External-beam irradiation จะเป็นการรักษาหลัก

2. Palliative surgery (transurethral resection) ซึ่งจะสามารถลด obstructive symptom ได้เร็ว

แต่ก็ต้องให้ radiation ตามหลังจากการผ่าตัด4-6 อาทิตย์แล้ว

3. Hormonal manipulation ซึ่งอาจจะใช้เสริมกับ radiation แต่ผลที่ได้ยังไม่แน่ชัด ได้แก่

a. orchiectomy

b. leuteinizing releasing hormone agonists

c. estrogens

4. Alternative forms of radiotherapy ได้แก่ รังสีโปรตอน (proton beam), รังสีนิวตรอน (Neutron beam)

1. Hormonal manipulation จะเป็นการรักษาหลักในกรณีที่มีการกระจายของโรคไปยังตำแหน่งอื่น

การตอบสนองของโรคจะค่อนข้างสูง ~ 70-80% แต่ยังไม่สามารถทำให้หายได้

a) Orchiectomy alone or with androgen blocker การทำ orchiectomy ร่วมกับการให้รับประทาน

b) LHRH agonists (Leuteinizing-releasing hormone agonist) เช่น leuprolide, goserelin

การให้ยาในระยะเดือนแรก อาจจะทำให้อาการของโรคเป็นมากขึ้น เนื่องจากมะเร็งโตขึ้น

ควรจะให้ antiandrogen ควบคู่ไปด้วยในเดือนแรก

c) LHRH agonist และ antiandrogen หรือที่เรียกว่า maximum androgen blockage (MAB)

ทำให้อัตราการตอบสนองของโรคดีกว่า LHRH agonist เพียงอย่างเดียว แต่อย่างไรก็ตาม

ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าสามาถเพิ่มอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยได้

d) Estrogens ได้แก่ DES (Diethyl stillbestol), chlorotrianisene, ethinyl estradiol, conjugated

estrogens U.P.P.

2. Palliative local treatment ได้แก่

a) Palliative radiotherapy

b) Palliative surgery (transurethral resection)

1. การติดตามการดำเนินของโรค โดยไม่ให้การรักษาที่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากโดยทั่วไปแล้วประมาณ

ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากมีอายุมากกว่า 70 ปี ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะเสียชีวิตจากโรคอื่น ๆ

2. การผ่าตัด ได้แก่ Radical prostatectomy ซึ่งใช้เป็นการรักษาวิธีหนึ่งในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 70 ปี

และอยู่ในระยะที่ 1 หรือ 2 และมักจะทำร่วมไปกับ pelvic lymphadenectomy ยกเว้นในกรณีที่เป็น well-

differentiated small tumor ผลข้างเคียงที่สามารถพบได้จากการทำ prostatectomy ได้แก่ urinary incontinence,

urinary stricture, impotence และผลข้างเคียงจากการดมยาสลบ จาก national review ของผู้ป่วยในประเทศ

ตามลำดับ ซึ่ง mortality และ morbidity จะสูงขึ้นตามอายุ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปี จาการศึกษา

ของ Catalona UJ, Basler JU พบว่าการทำ prostatectomy แบบ anatomic หรือ nerve-sparing technique พบว่า

ประมาณ 6% ของผู้ป่วยต้องใช้ pads เนื่องจากว่ามี urinary incontinence และประมาณ 40-65% ของผู้ป่วยยัง

สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ แต่อย่างไรก็ตาม จาก national survey of Medicare สำรวจผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดย

prostatectomy ในปี 1988-1990 พบว่า ประมาณ 30% ของผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ pads เนื่องจาก urinary

incontinence 30% และประมาณ 90% ไม่มี erections เพียงพอที่จะมีเพศสัมพันธ์ได้ความแตกต่าง

ของผลข้างเคียงจากการศึกษาของ Catalona UJ, Basler JU กับ national survey of Medicare เนื่องจาก

ก. ผู้ป่วยใน Medicare survey มีอายุเฉลี่ยมากกว่า

ข. ความชำนาญของศัลยแพทย์

ค. Selection factors and publication bias

ง. Different methods of collecting information

มีการรายงานจากสถาบันอื่นพบว่า ถ้าใช้แบบสอบถามเช่นเดียวกับ Medicare survey, sexual potency และ urinary incontinence rate ไม่แตกต่างจาก Medicare survey, Litwin MS และคณะ ได้ศึกษาคุณภาพชีวิต

ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะที่ 1 และ 2 ตีพิมพ์ใน JAMA 1995 ซึ่งทำเป็นแบบ cross-sectional

survey พบว่า ความแตกต่างของ sexual and urinary dysfunction ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบ

nerve-sparing prostatectomy และ standard prostatectomy ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

และได้ผลใกล้เคียงกับ Medicare survey

3. รังสีรักษาในสมัยก่อนบทบาทของรังสีในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก มีบทบาทในผู้ป่วยที่

medically inoperable หรือ เมื่อระยะของโรคอยู่ใน late stage แล้ว แต่ในปัจจุบันได้มีการพิสูจน์แล้วว่า

การรักษาด้วยรังสีมีบทบาทสำคัญและเป็นทางเลือกวิธีหนึ่งสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะเริ่มต้น

(ระยะที่ 1, 2) โดยที่ผลการรักษาได้พอ ๆ กับ Radical prostatectomy วิธีการรักษาด้วยรังสี แบ่งเป็น

3 วิธีคือ

3.1 External-beam radiation therapy คือการให้รังสีจากภายนอกร่างกาย ปริมาณรังสีประมาณ

60-70 Gy ในระยะเวลา 6-7 อาทิตย์

3.2 Radioactive implant คือการใส่radioisotope เช่น Iodine-125, Palladium-103 ยังเข้าไปใน

prostate gland เป็น permanent implant ซึ่ง radioisotopes เหล่านี้จะให้รังสีต่อต่อมลูกหมากตลอดเวลา โดยที่ จะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป และเนื่องจากพลังงานของ radioisotopes ที่ใช้ต่ำมาก จึงมีรังสีแผ่ออกมานอกผู้ป่วย น้อยมาก เป็นวิธีที่ทำได้สะดวกรวดเร็ว ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายในวันเดียว

3.3 External-beam radiation therapy โดยใช้ computed tomography-based 3-D conformal

treatment planning คือการใช้ treatment planning computer มาช่วยวางแผนการรักษาเพื่อให้ dose volume conform to target volume โดยใช้การสร้างภาพ target volum และอวัยวะอื่น ๆ เป็นแบบ 3 มิติ และ

การวาง beam ของรังสีในแนวใดก็ได้

Complication ได้แก่

a) acute complication ได้แก่ acute cystitis, proctitis, enteritis ส่วนใหญ่แล้วจะมีอาการ

ไม่มาก และ revesible ให้การรักษาตามอาการที่พบเท่านั้น

b) chronic complication พบ radiation cystitis, proctitis < 10% และ impotence

ประมาณ 30% ซึ่งขึ้นกับอายุของผู้ป่วยและ vascular risk factors

4. Hormonal therapy ใช้เป็นการรักษาหลักสำหรับกรณีที่มีการกระจายของโรคไปยังตำแหน่งอื่น

Hormonal manipulation ในระยะเริ่มต้นได้จากการสังเกตของ Huggins และ Hodgs พบว่าการทำ orchiectomy

หรือการให้ female hormons สามารถทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากฝ่อลงได้ ประมาณ 70-80% และมี median duration of response ประมาณ 2-3 ปี ในปัจจุบัน hormonal therapy แบ่งเป็น 3 ชนิดคือ

4.1 Orchiectomy เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายและรวดเร็ว มีผลข้างเคียงคือ impotence, hot flashes,

psychologic side effect of emasculation

4.2 Estrogens ได้แก่ Diethyl stillbestrol 3 mg/day ผลข้างเคียง ได้แก่ thromboembolic phenomena,Gynecomastia, impotence, hot flashes, gastrointestinal distress

4.3 LHRH agonist จะลดระดับ leuteinizing hormone ที่มากระตุ้นต่อม pituitary ทำให้ระดับ

testosterone ลดลง ผลข้างเคียง ได้แก่ impotence, hot flashes, gynecomastia, gastrointestinal distress แต่ไม่มี

thromboembolic complication

ขึ้นอยู่กับระยะของโรคตามตาราง

1. ในปี 1990 พบมะเร็งลูกอัณฑะในประเทศไทย ทั้งหมด 121 ราย¹

2. ในปี 1995 ผู้ป่วยมะเร็งลูกอัณฑะมารักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ มีจำนวน 8 ราย²

3. อายุโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 15-35 ปี

1. Cryptorchidism ประมาณ 12% ของผู้ป่วยมะเร็งลูกอัณฑะ มี cryptorchid testis หรือผู้ป่วยที่มี

cryptorchid testis จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งลูกอัณฑะสูงกว่าคนปกติถึง 40 เท่า

2. Mumps orchitis อาจจะเป็นปัจจัยเสี่ยง

3. Klinefelter’s syndrome มีความเกี่ยวเนื่องกับ mediastinal germ cell tumors

1. โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เนื่องจากคลำได้ก้อนไม่เจ็บปวดที่ลูกอัณฑะ บางครั้ง

อาจจะมีประวัติของการกระทบกระเทือนลูกอัณฑะนำมาก่อน จึงทำให้ผู้ป่วยสนใจที่จะตรวจลูกอัณฑะ

2. ในบางรายอาจจะมีอาการเนื่องจากได้กระจายของโรคไปยัง paraaortic node ได้แก่

ท้องโต อืดหรือแน่นท้อง, ปวดท้อง, ขาบวม หรือจากการกระจายของโรคไปที่อื่น เช่น คลำได้ก้อนเหนือ

ไหปลาร้าข้างซ้าย (left supraclavicular node)

3. Systemic symptom ที่พบได้ ได้แก่ เมื่อยล้า, อ่อนแรง

4. ผู้ป่วยบางรายอาจจะมี Gynecomastia เนื่องจากระดับของ chorionic gonadotropin สูง

1. การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเฉพาะการตรวจบริเวณลูกอัณฑะ, abdomen,

supraclavicular area และตรวจว่ามี gynecomastia หรือไม่

2. Scrotal ultrasound ให้ตรวจเพื่อแยกระหว่าง intratesticular กับ extratesticular mass

3. หาค่า APP และ b -hCG โดยวิธี radioimmunoassay ประมาณ 85% ของผู้ป่วยจะมีค่า tumor

marker นี้สูงอย่างน้อย 1 ค่า b -hCG จะมีค่าสูงได้ประมาณ 10% ของ early-stage seminoma แต่ค่า AFP

จะไม่สูงกว่าปกติใน pure seminoma ฉะนั้นถ้าพบว่าค่า AFP สูงกว่าปกติจะต้องรักษาแบบ nonseminomatous

germ cell tumor

4. ถ้าสงสัย germ cell tumor ต้องทำ radical transinguinal orchiectomy เพื่อให้ได้ผลพยาธิวิทยา

The World Heath Organization histologic classiffication of testicular germ cell tumors ได้ศึกษา

ผลพยาธิประมาณ 1,000 ราย ของผู้ป่วยจาก Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) ได้ผลดังนี้

A. Tumor showing single cell type

1. Seminoma 26.9%

2. Embryonal carcinoma 3.1%

3. Teratoma 2.7%

4. Choriocarcinoma 0.03%

5. Yolk sac tumor 2.4%

(แต่ส่วนใหญ่ของ nonseminoma จะมีมากกว่า 1 cell type)

B. Tumor showing more than one histologic pattern

1. Embryonal carcinoma and teratoma with or without seminoma

2. Embryonal carcinoma and yolk sac tumor with or without seminoma

3. Embryonal carcinoma and seminoma

4. Yolk sac tumor and teratoma with or without seminoma

5. Choriocarcinoma and any other element

pT0: No evidence of primary tumor (e.g., histologic scar in testis)

pTis: Intratubular tumor: preinvasive cancer

pT1: Tumor limited to testis, including rete testis

pT2: Tumor invades beyond the tunica albuginea or into the epididymis

pT3: Tumor invades the spermatic cord

pT4: Tumor invades the scrotum

N0: No regional lymph node metastasis

N1: Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less in greatest dimension

N2: Metastasis in a single lymph node, more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or multiple lymph nodes, none more than 5 cm in greatest dimension

N3: Metastasis in a lymph node more than 5 cm in greatest dimension

M0: No distant metastasis

M1: Distant metastasis

-- AJCC Stage Groupings --

--Stage 0-- Tis, N0, M0

--Stage I-- any pT, N0, M0

--Stage II-- any pT, N1-3, M0

--Stage III-- Any pT, any N, M1

- การทำ Radical inguinal orchiectomy คือการ remove testis และ spermatic cord ออกโดย

inguinal approach สำหรับ transscrotal biopsy ไม่สมควรทำ เพราะทำให้โอกาสที่จะมี tumor recurrence ที่ scrotum และ inguinal node สูงขึ้น

1. Blood test, chest x-rays

2. Tumor markers : b -hCG, AFP

3. Retroperitoneal lymph node evaluation ซึ่งอาจทำได้โดย CT scan หรือ lymphangiography

ในปัจจุบัน CT scan ถือว่าเป็นการตรวจมาตรฐานที่ต้องทำในผู้ป่วยทุกรายเพราะสะดวกและได้ผล

ใกล้เคียงกับ lymphangicgraphy แต่อย่างไรก็ตาม แม้ว่า CT scan จะไม่พบ retroperitoneal lymph node involvement แต่ผู้ป่วยก็ยังมีโอกาสประมาณ 25-30% ที่จะมี microscopic involvement of lymph node

มะเร็งลูกอัณฑะเป็นโรคที่รักษาแล้วมีโอกาสหายขาดสูงมาก ในการรักษานั้นเราจะแบ่ง

ผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มตามชนิดของผลพยาธิคือ seminoma และ nonseminoma กลุ่ม seminoma จะตอบสนองดี

ต่อรังสีรักษา ส่วนกลุ่ม nonseminoma การใช้รังสีรักษาจะไม่ค่อยได้ผล ในกรณีที่ผลพยาธิเป็นแบบ mixture

of seminoma and nonseminoma ก็จะต้องรักษาแบบ nonseminoma

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 15 ปี จะพบ yolk sac tumor ประมาณ 90% ซึ่งจะมี AFP สูงกว่าปกติและ

สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ถึงสภาวะของโรคและการตอบสนองต่อการรักษาได้เป็นอย่างดี

An international germ cell tumor prognostic classification ได้ถูกพัฒนาขึ้นจากการวิเคราะห์ผู้ป่วย

metastatic nonseminoma 5,202 ราย และผู้ป่วย metastatic seminoma 660 ราย มีรายละเอียดดังนี้

testis/retroperitoneal primary and no non-pulmonary visceral metastases and good markers - all of:

AFP < 1000 ng/ml and

hCG < 5000 iu/l (1000 ng/ml) and

LDH < 1.5 x upper limit of normal

56% of nonseminomas

5 year progression-free survival (PFS) 89%

5 year survival 92%

Any primary site and no non-pulmonary visceral metastases and normal AFP, any hCG, any LDH

90% of seminomas

5 year PFS 82%

5 year survival 86%

testis/retroperitoneal primary and no non-pulmonary visceral metastases and intermediate markers - any of:

AFP >= 1000 and <= 10,000 ng/ml or

hCG >= 5000 iu/l and <= 50,000 iu/l or

LDH >= 1.5 x N and <= 10 x N

28% of nonseminomas

5 year PFS 75%

5 year survival 80%

any primary site and non-pulmonary visceral metastases and normal AFP, any hCG, any LDH

10% of seminomas

5 year PFS 67%

5 year survival 72%

mediastinal primary or non-pulmonary visceral metastases or poor markers - any of:

AFP > 10,000 ng/ml or

hCG > 50,000 iu/l (1000 ng/ml) or

LDH > 10 x upper limit of normal

16% of nonseminomas

5 year PFS 41%

5 year survival 48%

No patients classified as poor prognosis.

1. Radical inguinal orchiectomy + retroperitoneal lymph node dissection (RPL) การทำ retroperitoneal

lymph node dissection ควรทำแบบ nerve-sparing technique เพื่อที่จะ preserve ejaculation หลังจากนั้น

ควรจะเจาะ serum marker และทำ chest x-rays ทุกเดือนในปีแรก และทุก 1-2 เดือนในปีถัดไป จากการ

ศึกษาของ Testicular Cancer Intergroup พบว่า ถ้ามี vascular invasion ของ tumor จะมี relapse rate ประมาณ

19% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี vascular invasion ประมาณ 6%

2. Radical inguinal orchiectomy without retroperitoneal node dissection สามารถทำได้โดย

ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่อไปนี้

a) CT scan และค่า serum markers อยู่ในเกณฑ์ปกติ

b) ผู้ป่วยต้องพร้อมและยอมรับการตรวจต่อไปนี้

1. chest x-rays ทุกเดือน ในปีแรก

2. serum markers ทุกเดือน ในปีแรก

3. abdominal CT scan ทุก 2 เดือน ในปีแรก

4. ต้องพบแพทย์ เพื่อตรวจร่างกายทุกเดือนใน 2 ปีแรก และพบแพทย์เป็นระยะ ๆ

เมื่อหลัง 2 ปีผ่านไป

3. Radical inguinal orchiectomy with retroperitoneal lymph node dissection and adjuvant

chemotherapy ในผู้ป่วยที่มี high risk of relapse ซึ่งได้แก่กลุ่มที่มี histologic evidence of lymphatic or venous

invasion, กลุ่มที่มี embryonal cell histology การรักษาวิธีนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาถึงผลดีและผลเสีย

จากการศึกษาของ Cullen และคณะพบว่า relapse rate after chemotherapy น้อยกว่า 5% เมื่อเทียบกับ historical

control ซึ่งจะมี relapse rate ประมาณ 50% แต่อย่างไรก็ตามในกลุ่มที่มีการกลับของโรคขึ้นมาใหม่ก็ยังมี

cure rate ประมาณ 95% จากการให้ chemotherapy

• N_1-2 หรือ Nonbulky disease มี cure rate >90% ด้วย radiation (แต่ในขณะที่ N₃ หรือ bulky

disease มี cure rate ประมาณ 70% ด้วย radiation alone)

1. Radical inguinal orchiectomy followed by radiation of retroperitoneal lymph nodes

ในปัจจุบันพบว่า การให้ prophylactic radiotherapy to mediastinum and neck ในผู้ป่วย

ระยะนี้ไม่มีประโยชน์

• N₃ หรือ bulky disease

1. Radical inguinal orchiectomy followed by combination chemotherapy (cisplatin-based

regimen)

2. Radical inguinal orchiectomy followed by radiation to abdominal and pelvic node

แม้ว่าในอดีต cure rate ด้วย radiation ประมาณ 70% แต่ในปัจจุบันอุปกรณ์และการ

วางแผนการรักษาด้วย computer ก้าวหน้าขึ้น ผลการรักษาจึงดีขึ้น

มี cure rate > 95%

1. Radical inguinal orchiectomy followed by nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection

จะให้ chemotherapy เมื่อมี relapse เท่านั้น

2. Radical inguinal orchiectomy followed by nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection and

chemotherapy สำหรับ chemotherapy ให้เป็น cisplatin-based chemotherapy 2 cycles ซึ่งจะสามารถป้องกันการ

กลับขึ้นมาใหม่ของโรคได้มากกว่า 95% แต่อย่างไรก็ตาม total cure rate ก็ไม่ได้ต่างจากการรักษาแบบที่ 1

3. Radical inguinal orchiectomy followed by chemotherapy with delayed surgery for residual

mass after chemotherapy ซึ่งการรักษาวิธีนี้จะใช้กับผู้ป่วยที่มี retroperitoneal mass ขนาดใหญ่กว่า 5 เซนติเมตร

ซึ่งการผ่าตัดจะกระทำได้ค่อนข้างยาก สำหรับ chemotherapy ที่ใช้ได้แก่

BEP : Bleomycin + Etoposicle + Cisplatin 3 courses

EP : Etoposide + Cisplatin 4 courses ในกลุ่มคนไข้ที่ good prognosis

PVP : Cisplatin + Vinblastine + Bleomycin 3 courses

จากการศึกษาพบว่า PVB และ BEP มี anticancer activity เท่ากัน แต่ BEP มีผลข้างเคียงน้อยกว่า

ถ้าให้ chemotherapy แล้ว ก้อนยังยุบไม่หมด ควรจะผ่าตัดเอาก้อนออก เนื่องจากอาจจะมี residual teratoma

หรือ carcinoma อยู่ในก้อนที่เหลืออยู่ และถ้าพบว่ามี persistent nonseminomatous germ cell malignant

element ในก้อนที่ผ่าออกมา จะเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องให้ chemotherapy ต่อ

4. Radical inguinal orchiectomy followed by chemotherapy in small volume retroperitoneal disease

ซึ่งเป็นความพยายามที่จะหลีกเลี่ยงการทำ retroperitoneal dissection การรักษาวิธีนี้ยังอยู่ในระหว่างการวิจัย

ถึงข้อดีและข้อเสีย

มี cure rate ประมาณ 70-80%

1. Radical inguinal orchiectomy followed by multidrug chemotherapy ถ้ามี residual mass

หลังจากการให้ chemotherapy ขนาด ³ 3 เซนติเมตร ควรจะผ่าตัดเอาก้อนนั้นออก สำหรับ chemotherapy

ที่ให้ ได้แก่

BEP 3 courses หรือ

PVB 3 courses หรือ

EP 4 courses ในผู้ป่วยกลุ่ม good-prognosis

มี cure rate ประมาณ 70% ผู้ป่วยที่มี wide spread visceral metastasis, high tumor markers,

mediastinal primary tumor มักจะไม่สามารถรักษาให้หายได้ด้วย chemotherapy ในปัจจุบัน

1. Radical inguinal orchiectomy followed by multidrug chemotherapy เหมือนกับ seminoma และถ้ามี

residual mass after chemotherapy ควรจะทำ จะผ่าตัดเอาก้อนออกทั้งหมด เพราะมีประโยชน์ 2 ประการ คือ

a) สามารถ remove residual teratoma หรือ carcinoma

b) เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องให้ chemotherapy ต่อ

สาเหตุที่จะต้องทำ orchiectomy ในผู้ป่วยระยะนี้ เพราะโดยปกติแล้ว chemotherapy จะผ่านเข้าไป

ในอัณฑะได้น้อยเพราะมี physiologic blood-testis barrier ซึ่งทำให้มี residual cancer ในอัณฑะได้ถึง 50%

1. การผ่าตัดที่ใช้ในการรักษามะเร็งลูกอัณฑะ ได้แก่

1.1 Radical inguinal orchiectomy

1.2 Retroperitoneal lymph node dissection ซึ่งการทำ nerve-spaning technique สามารถ

preserve ejaculation ได้ในผู้ป่วยเกือบทุกราย โดยไม่ทำให้การควบคุมโรคต่ำลง

1.3 Surgical resection of residual mass after chemotherapy

2. รังสีรักษา

2.1 เนื่องจาก seminoma จัดเป็น cell type ที่ไวต่อรังสีมาก ปริมาณรังสีที่ให้สำหรับ

subclinical disease ประมาณ 20-30 Gy และสำหรับ gross tumor 30-35 Gy, 1.5-1.8 Gy

per fraction เท่านั้น Radiation volume ให้ครอบคลุม para-aortic และ ipsilateral pelvic

node (hockey stick field)

2.2 ผลข้างเคียงของรังสีค่อนข้างน้อยมาก อาจจะมี เบื่ออาหาร, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องเดินได้บ้าง

ในระหว่างได้รับรังสีปริมาณรังสีที่ลูกอัณฑะที่เหลือจะได้รับอยู่ประมาณ 25-100 cGy

ในผู้ป่วยเกือบทุกรายจะมี transient oligospermia แต่จะกลับคืนเป็นปกติใน 18-24 เดือน

3. เคมีบำบัด

cisplatin จัดเป็นยาเคมีบำบัดที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับ germ cell tumor ดังนั้นสูตรเคมีบำบัด จึงมี

ยา cisplatin รวมอยู่ด้วยเสมอ

1. ในปี 1990 พบมะเร็งองคชาติในประเทศไทย ประมาณ 417 ราย

2. ในปี 1995 ผู้ป่วยมะเร็งองคชาติมารักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ จำนวน 9 ราย

3. อายุโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 58-60 ปี

1. uncircumcised men ซึ่งน่าจะเกิดจากการระคายเคืองของ semega และการดูแลรักษาความสะอาด

น้อย, semega เป็นผลเนื่องจาก bacteria ทำปฏิกิริยากับ desquamated epithelial cells

2. ปัจจัยอื่นที่มีการวิจัยสนับสนุนและขัดแยังกัน ได้แก่

2.1 Human Papilloma Virus (HPV) infection

2.2 Herpetic infection

2.3 Cervical carcinoma sexual partner

1. อาการที่พบบ่อยคือ mass หรือ persistent sore, ulcer of the glans, foreskin or

shaft of penis

2. อาการที่พบน้อยในระยะแรก ได้แก่ inguinal lymphadenopathy

1. ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเฉพาะบริเวณ primary lesion และบริเวณ inguinal

area ทั้ง 2 ข้าง

2. Incisional หรือ Excisional biopsy

3. CT หรือ MRI scan เพื่อใช้ประเมิน pelvic and abdominal node

เกือบทั้งหมดของ penile carcinoma จะเป็น squamous cell carcinoma สำหรับ cell type ชนิดอื่น ๆ

ที่อาจพบได้ ได้แก่ malignant melanoma, basal cell carcinoma, Bowen’s disease (carcinoma in situ),

mesenchymal tumor, metastatic lesion

T0: No evidence of primary tumor

Tis: Carcinoma in situ

Ta: Noninvasive verrucous carcinoma

T1: Tumor invades subepithelial connective tissue

T2: Tumor invades corpus spongiosum or cavernosum

T3: Tumor invades urethra or prostate

T4: Tumor invades other adjacent structures

N0: No regional lymph node metastasis

N1: Metastasis in a single superficial inguinal lymph node

N2: Metastasis in multiple or bilateral superficial inguinal lymph nodes

N3: Metastasis in deep inguinal or pelvic lymph node(s), unilateral or bilateral

M0: No distant metastasis

M1: Distant metastasis

--Stage 0-- Tis-a, N0, M0

--Stage I-- T1, N0, M0

--Stage II-- T2, N0, M0

--Stage III-- T1-2, N2, M0

--Stage IV-- T4, any N, M0

Stage I penile cancer (T_is , T_a , T₁ ; N₀ ; M₀)

1. Lesions limited to the foreskin ให้ทำ wide local excision with circumcision

2. Carcinoma in situ of the glans ให้การรักษาได้โดย

2.1 local application of fluorouracil cream

2. microscopically controlled surgery

1. For infiltrating tumor of the glans

1. Penile amputation ( partial or total )
2. Radiation therapy
3. microscopically controlled surgery

4. Nd : YAG laser therapy สามารถ preserve cosmetic appearance ได้ดี แต่ผลการศึกษายังมี

ค่อนข้างน้อย

Stage II penile cancer (T₂ , N₀ , M₀)

1. penile amputation ซึ่งอาจจะเป็น partial, total, or radical amputation ขึ้นอยู่กับขนาดและ

ตำแหน่งของโรค

2. Radiation therapy และถ้ามี recurrence จึงทำ amputation

3. Nd : YAG laser therapy เพื่อที่จะ preserve penis ในกรณี tumor เล็ก แต่ผลการศึกษา

ยังค่อนข้างน้อย

4. ในกรณีที่เป็น poorly differentiated tumor อาจจะทำ prophylactic ilioinguinal lymphadenectomy

ร่วมด้วย

Stage III penile cancer (T_is , T_a , T₁ , T₂ ; N_1-3 ; M₀)

ประมาณ 50% ของผู้ป่วยจะพบว่ามี inguinal node โต แต่ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยนี้จะพบว่าการที่

inguinal node โตเกิดจาก inflammatory changes ซึ่งเกี่ยวพันกับ ulcerated or infected penile lesion ถ้า

inguinal node ยังโตอยู่ แม้ว่าจะให้ยาปฏิชีวนะหรือผ่าตัดเอา primary lesion ออกไปแล้วมากกว่า 3 อาทิตย์

จึงให้สงสัยว่าต่อมน้ำเหลืองที่โตเกิดจากก้อนมะเร็ง

1. penile amputation followed by ilioinguinal node diissection

2. Radiotherapy อาจจะใช้เป็น alturnative treatment ถ้าผู้ป่วยไม่ใช่ surgical candidate

3. Penile amputation followed by ilioinguinal node dissection and postoperative radiation

อาจจะช่วยลด inguinal recurrence ได้

Stage IV penile cancer (T_3-4 , any N , M₀ ; any T , any N , M₁)

ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาที่ถือว่าเป็นการรักษาที่ทำให้หายขาดสำหรับโรคในระยะนี้ ดังนั้น

การรักษาที่ให้จึงเป็นการรักษาเพียงเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น

1. Palliative Surgery of local penile lesion เพื่อป้องกัน necrosis, infection, hemorrhage

2. Palliative radiation ของ primary tumor, regional adenopathy or metastasis

3. Palliative combining chemotherapy

1. การผ่าตัด แบ่งเป็น

1.1 การรักษา primary lesion จะต้อง remove lesion และ adequate margin (2 เซนติเมตร)

total penectomy ต้อง remove both corpora และทำ perineal urethrostomy

1.2 การรักษา regional lymph node ถ้าพบ positive groin metastasis เมื่อเริ่มรักษาหรือ

ภายใน 6 เดือน หลังจากรักษาจะต้องทำ Bilateral pelvic and inguinal node dissection

เนื่องจากว่า lymphatic crossover ที่ base of penis ทำให้เกิด contralateral groin metastasis

ได้ 60% แต่ถ้าพบ unilateral groin node หลังจากที่รักษามากกว่า 6 เดือน สามารถทำผ่าตัด

แบบ ipsilateral ilioinguinal node dissection ได้

2. รังสีรักษา

- ข้อดีของรังสีรักษาคือ functional preservation of penis มีหลายการศึกษาพบว่า การใช้รังสี

สามารถควบคุมโรคได้ประมาณ 80-90%

- วิธีการให้รังสีใน penile cancer มีหลายวิธีคือ

2.1 Interstitial implantation ด้วย radium needle หรือ iridium-192 wire ซึ่งสามารถควบคุมโรค

ได้ประมาณ 95% ในกรณีที่ขนาดของก้อน £ 4 เซนติเมตร และ 80% ไม่มี major

2.2 External-beam radiotherapy ซึ่งสามารถ control disease ได้ 70-80% ใน low-stage tumor

3. เคมีบำบัด ได้แก่ cisplatin-based chemotherapy

มี response rate ประมาณ 30% ปัจจุบันใช้เป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการและอาจจะใช้เป็น

การรักษาเสริม การผ่าตัดหรือรังสี แต่ผลที่ได้ยังไม่เป็นที่แน่ชัด