การวางแผนรังสีรักษา

มะเร็ง หู คอ จมูก
ผศ. นพ. ประยุทธ์ โรจน์พรประดิษฐ์

สาขารังสีรักษา ภาควิชารังสีวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
อุบัติการและปัจจัยเสี่ยง

มะเร็งหู คอ จมูก เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย จากสถิติโรคมะเร็ง โรงพยาบาลจุฬา- ลงกรณ์ ในปี พ.ศ. 2540¹ พบประมาณ 11.40% ของมะเร็งทั้งหมด ชาย:หญิง = 2.8:1

สาเหตุสำคัญของมะเร็งบริเวณ หู คอ จมูก ก็คือ บุหรี่และเหล้า ² เหล้าเป็น ตัวเสริมบุหรี่ (potentiator) ในการก่อมะเร็ง และเชื่อว่าตัวมันเองก็เป็นสารก่อมะเร็งด้วย นอกจากนี้ยังพบว่าการอมยาเส้น (smokeless tobacco)³ การสูบกันชา ⁴ และการเคี้ยวหมากก็เป็นสาเหตุของมะเร็งบริเวณนี้ด้วย

อาชีพที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งบริเวณนี้คือ nickel refining, ช่างไม้ และคนงาน โรงงานทอผ้า ^{2, 3, 5}

ในเรื่องของอาหารนั้นพบว่า ผักและผลไม้สามารถลดอุบัติการของมะเร็งบริเวณ นี้ ^{6, 7}นอกจากนี้ วิตามิน A, C และ carotenoids^8,9,10,11 สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งได้

ได้มีการพบ DNA จาก human papillomavirus ในเนื้อเยื่อมะเร็งบริเวณ หู คอ จมูก¹²และพบ DNA จาก Epstein-Barr Virus (EBV) ในเนื้อเยื่อมะเร็งหลังโพรงจมูก และยังพบว่าระดับ Ig G และ Ig A antibodies ต่อ antigens ของ virus นี้สูงขึ้นในผู้ป่วย^{13, 14, 15}แสดงว่าไวรัสเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดมะเร็ง

มะเร็งหลังโพรงจมูก มีสาเหตุแตกต่างจากมะเร็งบริเวณอื่นของ หู คอ จมูก โดยสิ้นเชิง นั่นคือ มีสาเหตุจาก EBV และการบริโภคปลาเค็มในวัยเด็ก หรือหลังอย่านม ^{16, 17}

Plummer-Vinson Syndrome เป็นสาเหตุของมะเร็งของลิ้น และ post-cricoid region โดยเฉพาะในผู้หญิง¹⁸

นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ที่ไม่ได้รักษาความสะอาดในช่องปาก ก็อาจเป็นสาเหตุการเกิดมะเร็งด้วย

ในปัจจุบันมีการศึกษามากมายเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดมะเร็งหู คอ จมูก ซึ่งพบว่าเกิดจาก activation ของ proto-oncogenes และ inactivation ของ tumor suppresson genes¹⁹ p53 mutation พบบ่อยที่สุด โดยปกติ p53 จะมีหน้าที่ควบคุมการแบ่งเซลล์การเจริญเติบโตของเซลล์ DNA repair และควบคุม apoptosis พบว่า p53 mutation เกิดใน 58% ของผู้ที่สูบบุหรี่และดื่มเหล้า *

Deletion ของ chromosome 3 p
Amplification และ overexpression of receptor ของ epidermal growth factor
Amplification ของ int-2, bcl-1 oncogenes
p 53 mutations
18 q deletions

อาการและธรรมชาติของโรค

อาการ มะเร็งของช่องปากมักจะมาหาแพทย์ด้วยแผลเรื้อรัง มักจะไม่มีอาการปวดในระยะแรกๆ แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดมากเฉพาะที่แสดงว่ามะเร็งนั้นอาจลุกลามลึกลงไปในส่วนนั้นๆ หรือลุกลามไปตามเส้นประสาทหรือกระดูก ผู้ป่วยจะมาด้วยต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ประมาณ 30-45% ⁴² และมักพบที่ submandibular หรือ subdigastric node

อาการเจ็บคอ กลืนเจ็บและ otalgia เป็นอาการที่พบบ่อย ในผู้ป่วยมะเร็งของ oropharynx ใน ผู้ป่วยที่เป็นมากอาจมีอาการกลืนลำบาก เสียงแหบ พูดไม่ชัด fetor oris และหายใจหอบได้ ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการของต่อมน้ำเหลืองโตประมาณ 44-76%⁴²

เสียงแหบเป็นอาการสำคัญของมะเร็งสายเสียง เมื่อมะเร็งเป็นมากแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บคอ เจ็บในหู หรือบริเวณ thyroid

สำหรับมะเร็งของ supraglottis ในระยะแรกมักจะมีอาการกลืนเจ็บ (odynophagia) หรือผู้ป่วยมักบอกว่ามีอาการเจ็บคอ ผู้ป่วยบางคนอาจรู้สึกว่ามีก้อนในลำคอ เมื่อมะเร็งเป็นมากแล้วผู้ป่วยจะมีอาการเสียบแหบ เจ็บในหู มีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต หายใจมีกลิ่นเหม็น กลืนลำบาก หรือกลืนสำลัก

ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งของส่วน hypopharynx นี้มักมาด้วยอาการ odynophagia และ otalgia เมื่อมะเร็งเป็นมากแล้วจะมีอาการ dysphagia, hoarseness หรือ fetor oris และส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยต่อมน้ำเหลืองโตที่คอ

มะเร็งบริเวณนี้เป็นมะเร็งที่มีพยากรณ์โรคเลวมาก เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์มักตรวจ

พบว่ามะเร็งมีการกระจายเฉพาะที่ไปมากแล้วและมักจะลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว

ผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก ส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์ด้วยอาการหูอื้อ ใน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ อาการนี้พบบ่อยที่สุด ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาหารหูอื้อแล้ว นอกจากจะตรวจหูแล้ว จะต้องตรวจ nasopharynx ทุกราย ทุกอายุ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะมาด้วยอาการอื่น ๆ เช่น ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต เลือดออกทางจมูก หรือความผิดปกติของเสียงประสาทตา เป็นต้น

ผู้ป่วยมะเร็งของต่อมน้ำลาย parotid มักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการบวมหรือมีก้อนที่ parotid area นอกจากสนี้อาจจะปวดที่ก้อนหรือปวดบริเวณในหน้า กดเจ็บ trimus หรืออาจมีต่อมน้ำเลหืองที่คอโต

ส่วนมะเร็งของต่อมน้ำลาย submandibular มักจะมาด้วยอาการมีก้อนและมักจะไม่เจ็บ

ธรรมชาติของมะเร็งหู คอ จมูก

การลุกลามของมะเร็งปฐมภูมิ การลุกลามของมะเร็งปฐมภูมิขึ้นกับกายวิภาคของอวัยวะนั้น ๆ และการลุกลามจะเป็นลักษณะเฉพาะของแต่ละอวัยวะ มะเร็งสามารถลุกลามไปได้ไกล ตาม submucosa โดยที่ mucosa จะเห็นมีลักษณะปกติ การลุกลามไปตามกล้ามเนื้อ และ fascial plane พบได้บ่อย นอกจากนี้ยังใการลุกลามไป perineural spread ซึ่งอาจไม่ทำให้เกิดอาการ แต่จะทำให้อุบัติการการกระจายไปต่อมน้ำเหลือบริเวณคอ จะสูงขึ้น * การลุกลามของมะเร็งปฐมภูมิเข้าเส้นเลือดก็ทำให้อุบัติการการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองสูงขึ้นเช่นกัน * เมื่อมะเร็งเป็นมากขึ้นก็จะลุกลามไปยังกระดูกหรือกระดูกอ่อนของอวัยวะนั้น ๆ

การลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง มะเร็งบริเวณหู คอ จมูก มักจะกระจายไปต่อมน้ำเหลืองมากกว่าที่จะกระจายเข้ากระแสเลือด จะพบผู้ป่วยซึ่งมะเร็งกระจายไปอวัยวะอื่น ๆ โดยที่ไม่ได้กระจายไปต่อมน้ำเหลืองได้น้อย อุบัติการการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของมะเร็งปฐมภูมิ นอกจากนี้ยังพบว่าการลุกลามไปด้านลึกของมะเร็งปฐมภูมิมีความสัมพันธ์กับอุบัติการการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง* histologic differentiation อาจมีความสัมพันธ์กับอุบัติการการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองด้วย

การกระจายไปอวัยวะอื่น ๆ อุบัติการการกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ๆ จะสัมพันธ์กับการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองมากกว่าขนาดของมะเร็งปฐมภูมิ 80% ของ ผู้ป่วยซึ่งมีการกระจายไปอวัยวะอื่น ๆ จะเกิดภายใน 2 ปีหลังกระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ และอวัยวะที่มะเร็งกระจายไปบ่อยที่สุดคือ ปอด และกระดูก*

เยื่อบุผิวของทางเดินอาหาร-อากาศส่วนบน (upper aerodigestive tract) ปอด และหลอดอาหาร จะต่อเนื่องกันและจะ expose ต่อสารก่อมะเร็งเดียวกัน ดังนั้นอาจเกิด dysplasia หรือมะเร็งได้ในตำแหน่งเหล่านี้พร้อม ๆ กัน หรือเกิดตามหลังกัน (simultaneous/sequential) ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า Field cancerization²⁰ ในทางคลินิคจะเห็นได้ว่าการเกิดมะเร็งครั้งที่ 2 (second primary) พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งบริเวณหู คอ จมูก ปอด หรือหลอดอาหาร

พยาธิสภาพ (Histopathology)

พยาธิสภาพที่พบบ่อยที่สุดคือ squamous cell carcinomas (SCC) มะเร็งชนิดนี้เกิดจากเยื่อบุผิว และอาจมีลักษณะที่เห็นด้วยตาเปล่า เป็น infiltrative ulcerative exophytic หรือ verrucous ลักษณะทางพยาธิของ SCC มีได้ตั้งแต่ well-differentiated จนถึง poorly-differentiated พยาธิสภาพชนิด well / moderately well-differentiated มักพบกับมะเร็งของริมฝีปาก จมูก ช่องปาก และกล่องเสียง ส่วนมะเร็งชนิด poorly-differentiated มักพบที่มะเร็งของ oropharynx, nasopharynx, hypopharynx และ supraglottis lymphoepithelioma มีลักษณะเป็น undifferentiated carcinoma และมี lymphocyte infiltration และพบได้จากมะเร็งของ nasopharynx, base of the tongue, tonsil และ hypopharynx และตอบสนองต่อรังสีดีมาก

นอกจากนี้อาจพบพยาธิสภาพอื่น ๆ ซึ่งพบไม่บ่อยนัก เช่น lymphomas, melonomas, olfactory esthesioneublastomas, plasmacytomas, adenocarcinomas และ sarcomas ส่วนพยาธิสภาพของต่อมน้ำลาย และโพรงไซนัสจะได้กล่าวในบทนั้น ๆ ต่อไป

Premalignant lesions ในบริเวณ หู คอ จมูก ได้แก่ leukoplakia, erythroplakia, hyperplasia และ dysplasia ซึ่งแต่ละชนิดสามารถกลายเป็นมะเร็งได้ ²⁵ leukoplakia ตามคำจำกัดความของ World Health Organization หมายถึง แผ่นสีขาวที่เยื่อบุผิวซึ่งขูดไม่ออกและไม่ได้เกิดร่วมกับโรคอื่น พยาธิสภาพของ leukoplakia พบเป็น hyperkeratosis และจะมี epithelial hyperplasia หรือไม่ก็ได้ leukoplakia ที่ไม่มี

epithelial hyperplasia ร่วมด้วยมีโอกาสน้อยกว่า 5% ที่จะกลายเป็นมะเร็ง ^26,27 ส่วน erythroplakia มีลักษณะเป็นแผ่นสีแดงคล้ายกำมะหยี่ละเอียด พยาธิสภาพของ erythroplakia มักมี epithelial dysplasia และมีโอกาสกลายเป็น carcinoma-in-situ และมะเร็งถึง 40% ^{26, 28}

Dysplasia เป็นพยาธิสภาพที่เซลล์มีความผิดปกติ เช่น มี mitoses, pleomorphism และ prominent nuclei ถ้าเกิด dysplasia ตลอดความหนาของ mucosa เราเรียกพยาธิสภาพนี้ว่า carcinoma-in-situ dysplasia มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้ 15-30% ^{29, 30}

การตรวจวิเคราะห์ (Investigation)

มะเร็งหู คอ จมูก มักเกิดในผู้ป่วยอายุมาก โดยเฉพาะมากกว่า 50 ปี ในผู้ที่ สูบบุหรี่ มะเร็งบางตำแหน่งมักไม่ก่อให้เกิดอาการในระยะแรก ๆ หรือถ้าแสดงอาการ อาการนั้น ๆ ก็มักจะคลุมเครือ ไม่ชี้บ่งเฉพาะโรคเช่นระยะแรก ๆ ของมะเร็ง supraglottis หรือ pyriform ดังนั้นแพทย์ที่ตรวจผู้ป่วยจึงควรจะมีความละเอียดรอบคอบ และมีความเข้าใจธรรมชาติของโรคเป็นอย่างดี เพื่อให้การวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องและรวดเร็ว

ประวัติผู้ป่วย (History)

การซักประวัติมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะนำไปสู่การวินิจฉัยที่ถูกต้อง โดยเฉพาะมะเร็งแรกเริ่มของบริเวณ หู คอ จมูก อาการที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟังบางครั้งอาจฟังดูไม่สำคัญอะไร แต่ควรจะให้ความสนใจเป็นพิเศษ เช่น อาการเลือดออก แผลเรื้อรังไม่ยอมหาย กลืนเจ็บ เจ็บคอเรื้อรัง เสียงเปลี่ยน ชาหรือเจ็บบริเวณใบหน้า ปวดหู หูอื้อ หรือมีก้อนที่คอ เป็นต้น นอกจากนี้ยังต้องซักประวัติส่วนตัว และครอบครัวผู้ป่วย เช่น การสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า อาชีพ โรคประจำตัวผู้ป่วย รวมถึงโรคต่าง ๆ ที่เคยรักษามาในอดีต เช่น โรคตับ โรคปอด หรือเคยรักษา premalignant lesions แม้กระทั่งบางคนอาจเคยรักษามะเร็ง มาก่อน เช่นมะเร็งบริเวณ upper aerodigestive tract มะเร็งปอด หรือหลอดอาหาร เป็นต้น ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ทั้งการวินิจฉัยและการวางแผนการรักษาต่อไป

ตรวจร่างกาย (Physical examination)

หู คอ จมูก เป็นบริเวณที่สามารถมองเห็นได้ทั่วถึงจากการตรวจ การตรวจควรตรวจผู้ป่วยใน ท่านั่ง ใช้ head light และใช้ไฟส่องให้มีความสว่างพอ โดยเฉพาะบริเวณช่องปาก และลำคอ การใช้ tongue blade จะช่วยให้มองเห็นได้ทั่วถึง การคลำและการตรวจด้วย mirror มีความสำคัญอย่างยิ่ง ในบางครั้งอาจต้องใช้เครื่องมือตรวจพิเศษ เช่น otscope, ophthalmoscope, nasal speculum, indirect mirror รวมทั้ง flexible fiberoptic laryngoscope/nasopharyngoscope เป็นต้น เมื่อตรวจพบพยาธิสภาพแล้ว จะต้องบันทึกขนาด ลักษณะ ตำแหน่ง consistency และ mobility ของพยาธิสภาพนั้นด้วย หลังจากการตรวจบริเวณหู คอ จมูก แล้ว ควรตรวจร่างกายทั่ว ๆ ไป เพื่อดู performance status สภาพจิตใจ โรคอื่น ๆ และ ดูว่ามีการกระจายของมะเร็งไปยังส่วนอื่นของร่างกายหรือไม่

Endoscopy

Panendoscopy (laryngoscopy, bronchoscopy และ esophagoscopy) ควรทำในผู้ป่วยทุกราย เพื่อวินิจฉัย second primaries ในปอด หลอดอาหาร และบริเวณหู คอ จมูก

การตรวจทางเอ็กซเรย์และสร้างภาพ (Radiographic studies)

Chest X-ray ควรทำในผู้ป่วยทุกรายเพื่อดูว่าผู้ป่วยมีโรคปอดอย่างอื่น หรือมีมะเร็งกระจายไปปอดหรือไม่

Barium Swallow ควรทำในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง hypopharynx โดยเฉพาะถ้าไม่ได้ทำ esophagoscopyเพื่อดูการลุกลามของมะเร็งบริเวณนี้ และเพื่อดูว่ามีมะเร็งแห่งที่สองหรือไม่

Mandible series หรือ Panoramic view เพื่อดูการลุกลามของมะเร็งไปยังกระดูก mandible

Bone scan และ liver imaging ควรทำในรายที่มีข้อบ่งไม่ควรทำในผู้ป่วยทุกราย เพราะอุบัติการการกระจายของมะเร็งหู คอ จมูก มายังอวัยวะ 2 อย่างนี้ไม่สูงนัก

CT Scan มีประโยชน์มากในการจัดระยะโรค โดยเฉพาะเพื่อดูการลุกลามไปยังเนื้อเยื่อที่อยู่ลึก ลงไปและดูต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ลักษณะเฉพาะของต่อมน้ำเหลืองที่เป็นมะเร็งก็คือ ขนาดโตกว่า 1.5 ซม. และมี central necrosis ^{21, 22, 23} นอกจากนี้ CT ยังมีประโยชน์มากในการวินิจฉัย tumor recurrence ²⁴

MRI ข้อดีของ MRI ในการตรวจมะเร็งบริเวณหู คอ จมูก ก็คือผู้ป่วยไม่ต้องรับรังสี และรับสารทึบแสงไอโอดีน MRI ยังสามารถสร้างภาพโดยตรงในแนว sagittal และ coronal โดยเฉพาะมะเร็งที่มีการกระจายแบบ craniocaudad spread (nasopharynx, base of tongue) นอกจากนี้ MRI ยังสามารถแยก soft tissue interfaces ได้ดีเยี่ยม ทำให้สามารถแยกตัวมะเร็งออกจากต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงหรือแยกจากเส้นเลือด

Angiography ทำเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งเท่านั้น

การตรวจเลือด (Laboratory studies)

การตรวจเลือด ควรทำ CBC, liver / renal function tests, electrolytes และ chemistry profile อื่น ๆ ที่จำเป็น เพื่อประเมินสภาพทั่ว ๆ ไปของผู้ป่วย

การตัดชื้นเนื้อพิสูจน์ (Diagnostic biopsy)

การตัดชิ้นเนื้อเพื่อพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยโรค และควรตัดจากมะเร็งปฐมภูมิ ในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยต่อมน้ำเหลืองที่คอโต โดยหามะเร็งปฐมภูมิบริเวณหู คอ จมูก ไม่พบควรทำ fine needle aspiration ที่ต่อมน้ำเหลือง ไม่ควรตัดชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลือง

ระยะของโรคและการพยากรณ์โรค (Staging and Prognosis)

การจัดระยะโรคมะเร็งมีประโยชน์ต่อการวางแผนการรักษา การติดตามผลการรักษา การรายงานอัตราการอยู่รอด และมีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคด้วย การจัดระยะโรคมะเร็งจะใช้ข้อมูลต่าง ๆ เช่น การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทาง endoscopy และทางรังสีมาประกอบกัน ระบบ TNM (tumor, node, metastasis) เป็นระบบที่นิยมใช้กัน ซึ่งมี 2 ระบบ คือ AJCC (American Joint Committee on Cancer) และ UICC (International Union Against Cancer)

T1 ถึง T3 จะบ่งถึงขนาดของมะเร็งปฐมภูมิที่โตขึ้นแต่ยังจำกัดอยู่เฉพาะอวัยวะส่วนนั้น ส่วน T4 หมายถึงมะเร็งลุกลามถึงอวัยวะข้างเคียง สำหรับ T จะแตกต่างกันในตำแหน่งต่าง ๆ ของมะเร็ง ส่วน N จะเหมือนกันในทุก ๆ ตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิและบ่งถึงขนาดและจำนวนของต่อมน้ำเหลืองที่โตและเพิ่มขึ้น ส่วน M จะบ่งถึงการกระจายไปสู่อวัยวะอื่น ๆ ดังตารางต่อไปนี้

DEFINITION OF T CATEGORIES OF THE ORAL CAVITY

T1 Greatest diameter of primary tumor two cm or less.

T2 Greatest diameter of primary tumor more than two cm but not more

than four cm.

T3 Greatest diameter of primary tumor more than four cm.

T4 Massive tumor more than four cm in diameter, with deep invasion

involving antrum, pterygoid muscies, base of tongue or skin of neck.

DEFINITION OF T CATEGORIES OF THE PHARYNX
	Nasopharynx (Includes Posterosuperior And Lateral Walls)	Oropharynx (Includes Faucial Arch, Tonsil, Base of Tongue, Pharyngeal Wall)	Hypopharynx (Includes Pyriform Sinus, Postcricoid Area, Posterior Hypopharyngeal Wall)
T1	Tumor confined to one site of nasopharynx or no tumor visible	Tumor two cm or less in greatest diameter.	Tumor confined to site of origin.
T2	Tumor involving two sites (both posterosuperior and lateral walls).	Tumor more than two cm but not more than four cm in greatest diameter	Extension of tumor to adja- cent region or site without fixation of hemilarynx.
T3	Extension of tumor into nasal cavity or oropharynx.	Tumor more than four cm in greatest diameter.	Extension to adjacent region or site with fixation of hemilarynx.
T4	Tumor involvement of skull or cranial nerve or both.	Massive tumor more than four cm in diameter, with invasion of bone, soft tissues of neck, or root (deep musculature) of tongue.	Massive tumor involving bone or soft tissues of neck

DEFINITION OF T CATEGORIES OF THE LARYNX
	Supraglottis (Includes False Vocal Cords, Arytenoids, Epiglottis)	Glottis (Includes True Vocal Cords Including Anterior and Posterior Commissures)	Subglottis
T1	Tumor confined to one site of origin with normal mobility.	Tumor confined to glottis With normal mobility.	Tumor confined to the Subglottic region.
T2	Tumor involving adjacent supraglottic site or glottis Without fixation.	Supraglottic and/or sub- glottic extension of tumor with normal or impaired cord mobility.	Tumor extension to vocal cords with normal or Impaired cord mobility.
T3	Tumor limited to larynx with fixation and/or extension to involve postcricoid area, medial wall of pyriform sinus or pre-epiglottic space.	Tumor confined to larynx with cord fixation.	Tumor confined to larynx with cord fixation.
T4	Massive tumor extending beyond the larynx to involve oropharynx, soft tissues of neck, or destruction of thyroid cartilage.	Massive tumor with thyroid cartilage destruction and/or extension beyond the confines of the larynx.	Massive tumor with cartilage destruction and/or extension beyond the confines of the larynx.

DEFINITION OF T CATEGORIES OF THE MAXILLARY SINUS

Ohngren’s line, a theoretic plane joining the medial canthus of the eye with the

angle of the mandible, divides the maxillary antrum into an anteroinferior

portion- the infrastructure-and a posterosuperior portion-the suprastructure.

T1 Tumor confined to the antral mucosa of the infrastructure, with no bone

erosion or destruction.

T2 Tumor confined to the suprastructure mucosa without bone destruction,

or to the infrastructure with destruction of medial or inferior walls only.

T3 More extensive tumor invading skin of cheek, orbit, anterior ethmoid

sinuses, or pterygoid muscles.

T4 Massive tumor with invasion of cribriform plate, posterior ethmoids

or sphenoid sinuses, nasopharynx, pterygoid plates, or base of skull.

DEFINITION OF N CATEGORIES

N0 No clinically positive nodes.

N1 Single clinically positive homolateral node three cm or less in diameter.

N2 Single clinically positive homolateral node more than three cm, but not

more than six cm in diameter, or multiple clinically positive

homolateral nodes, none more than six cm in diameter.

N2a Single clinically positive node more than three cm but not more than

six cm in diameter.

N2b Multiple clinically positive homolateral nodes, none more than six cm

in diameter.

N3 Massive homolateral node (s), bilateral nodes, or contralateral node (s).

N3a Clinically positive homolateral node (s), one of which is more than

six cm in diameter.

N3b Bilateral clinically positive nodes.

N3c Contralateral clinically positive node (s) only.

DEFINITION OF M CATEGORIES

M0 No (known) distant metastasis.

M1 Distant metastasis present-specify site (s)

STAGE GROUPING

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T3 N0 M0

T1, T2 or T3 N1 M0

Stage IV T4 N0 or N1 M0

Any T N2 or N3 M0

Any T Any N M1

การพยากรณ์โรคของของมะเร็งหู คอ จมูก นั้น ขึ้นกับ 2 ปัจจัยใหญ่ ๆ คือ ตัวผู้ป่วยและตัวมะเร็ง สำหรับตัวผู้ป่วยนั้น ปัจจัยที่สำคัญคือ เพศ อายุ การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา สภาพทั่ว ๆ ไป และภาวะโภชนาการ ส่วนปัจจัยในส่วนของมะเร็งนั้น ขึ้นกับระยะของโรค (ตาม TNM staging) ลักษณะทางพยาธิสภาพ เช่น differentiation และ lympho-vascular invasion ลักษณะการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง ซึ่งบ่งถึงพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่ extracapsular spread, desmoplastic stromal pattern*, จำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ถูกลุกลามโดยมะเร็งตั้งแต่ 3 ต่อมขึ้นไป และระดับของต่อมน้ำเหลืองบริเวณคือ ที่มะเร็งลุกลามไป

การรักษา

การรักษามะเร็งหู คอ จมูก ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ คือ ผลการรักษา (cure rates) ผลทางด้าน function และ cosmesis และความต้องการของผู้ป่วย การผ่าตัดและรังสีรักษาเป็น standard treatment ในมะเร็งหู คอ จมูก โดยทั่ว ๆ ไป มะเร็งในระยะที่ I และ II จะรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการฉายรังสีเพื่อมุ่งหวังให้หาย ขาด ^{31, 32} ส่วนในระยะที่ III และ IV จะใช้การผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดเช่นกัน^{33, 34, 35}ส่วนในรายที่โรคเป็นมากเกินกว่าที่จะรักษาให้หายขาดได้นั้น อาจใช้การผ่าตัด หรือการฉายรังสีอย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อรักษาบรรเทาอาการเท่านั้น ในรายที่ไม่แน่ใจว่าจะรักษาให้หายขาดได้ด้วยรังสีหรือไม่นั้น เช่น มะเร็งก้ำกึ่งระหว่าง T2 กับ T3 ในรายเช่นนี้ควรจะให้การรักษาด้วยการฉายรังสี 4000-4500 cGy ถ้ามะเร็งตอบสนองต่อรังสีดีก็ควรจะรักษาต่อด้วยรังสีจนถึง radical doses (6000-7500 cGy) แต่ถ้ามะเร็งตอบสนองต่อรังสีไม่ดีหลังจากได้ฉายไปประมาณ 4000-4500 cGy แล้วควรจะหยุดการฉายรังสีแล้วตามด้วยผ่าตัด

ในปัจจุบันเคมีบำบัดยังไม่ถือว่าเป็น standard therapy ยกเว้นใน 2 สถานการณ์เท่านั้น คือ

ในผู้ป่วยมะเร็งกล่องเสียง ระยะที่ III และ IV การให้เคมีบำบัดก่อนแล้วตามด้วยการฉายรังสี เพื่อ preserve กล่องเสียงไว้^{36, 37}
ในผู้ป่วยที่มะเร็งกลับเป็นใหม่ หรือกระจายไปอวัยวะอื่นแล้ว³⁸

รังสีรักษา

เครื่องฉายรังสี ที่ใช้ในการรักษามะเร็งบริเวณ หู คอ จมูก มีดังนี้

1.1 Megavolt radiation machines ซึ่งได้แก่ เครื่องฉายรังสี Cobalt-60 หรือ linear accelerators ที่มีพลังงาน 4-10 MV เครื่องฉายรังสีที่มีพลังงานสูง จะมี skin และ node sparing มาก ทำให้บริเวณใต้ผิวหนังได้รับรังสีน้อย จึงต้องระวังโดยเฉพาะเวลาฉาย lymph node

1.2 Electron beams มีประโยชน์มากในการรักษามะเร็งที่อยู่ตื้น ๆ เช่น มะเร็งผิวหนัง ต่อมน้ำลาย parotid และต่อมน้ำเหลืองที่คอ ปกติใช้ electron beams ในช่วง พลังงาน 6-20 MeV บางครั้งเราอาจจะใช้ electron beams ร่วมกับ megavolt radiation เพื่อให้ได้ก้อนมะเร็งได้รับรังสีสม่ำเสมอ และทั่วถึงตามที่เราต้องการ electron intraoral cone เป็นเครื่องมืออีกชนิดที่ใช้รักษามะเร็งในช่องปาก หรือใช้ boost ข้อดีก็คือ จะจำกัดลำรังสีเฉพาะที่ไม่ถูกส่วนอื่น

1.3 Radioactive isotopes มีประโยชน์อย่างมากในการรักษามะเร็งเฉพาะที่ ให้บริเวณนั้นได้รับปริมาณรังสีสูง และอวัยวะใกล้เคียงได้ปริมาณรังสีต่ำ มี 2 วิธีคือ interstitial implant และ intracavitary implant ชนิดแรกมักใช้ในการรักษามะเร็งริมฝีปาก มะเร็งช่องปาก ส่วนชนิดหลังใช้ในการรักษามะเร็งหลังโพรงจมูก สารกัมมันตรังสีที่ใช้ เช่น Radium-226 หรือ Iridium-192 เป็นต้น

2. ปริมาณรังสี ปริมาณรังสีที่ใช้รักษา squamous cell carcinoma บริเวณ หู คอ จมูก เพื่อมุ่งหวังให้หายขาด จะใช้ปริมาณ 6000-7500 cGy ทั้งนี้ขึ้นกับตำแหน่ง และขนาดของมะเร็งนั้น โดยปกติจะฉายรังสีแก่ผู้ป่วยวันละ 180-200 cGy ฉาย 5 วันต่ออาทิตย์ ใช้เวลาทั้งสิ้น 6-8 อาทิตย์

ปริมาณรังสีเพื่อบรรเทาอาการ = 3000 cGy / 2 อาทิตย์

ปริมาณรังสีเพื่อ sterile microscopic = 5000 cGy / 5 อาทิตย์

ปริมาณรังสีสำหรับ pre-operation = 4000-4500 cGy / 4-5 อาทิตย์

ปริมาณรังสีสำหรับ post-operation³⁹ = 5500 cGy / 6 wks. ในผู้ป่วยที่

ผ่าตัดออกได้หมด แต่ถ้าหากมี

residual disease ต้องให้ 6500-

7000 / 7-8 wks. เริ่มฉายรังสี

หลังจากผ่าตัดแล้ว 3-4 อาทิตย์

หรือแผลหายดีแล้ว

3. การวางแผนการรรักษา หลักการของรังสีรักษา คือการฉายรังสีไปยังบริเวณที่ต้องการรักษาให้แม่นยำ ปริมาณรังสีสม่ำเสมอที่สุด และหลีกเลี่ยงอวัยวะส่วนอื่นมากที่สุด

บริเวณ หู คอ จมูก มีอวัยวะสำคัญมากมาย เช่น เลนซ์ตา ไขสันหลัง เส้นประสาท และบางส่วนของสมอง เป็นต้น ประกอบกับศีรษะผู้ป่วยอาจจะอยู่ไม่นิ่งระหว่างการฉายรังสี ซึ่งอาจทำให้การฉายรังสีผิดพลาดได้ การวางแผนการรักษาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง และต้องคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ ดังนี้

1. การกำหนดบริเวณที่จะฉายรังสี ต้องอาศัยข้อมูลทั้งหมดจากการตรวจร่างกาย หรือตรวจทาง X-ray, CT, MRI, ultrasound หรือ radioisotope scan เพื่อให้ทราบถึงตำแหน่งของมะเร็งอย่างถูกต้องแม่นยำ

2. จะต้องทราบถึง clinical target volume ซึ่งประกอบด้วย gross tumor volume และ subclinical disease บริเวณนี้จะต้องได้รับปริมาณรังสีตามที่วางแผนไว้ นอกจากนี้การวางขอบเขตการฉายรังสียังต้องคำนึงถึง radiological และ positional margin ด้วย

3. ท่าของผู้ป่วยขณะรับการฉายรังสีควรจัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบาย ไม่เกร็ง ไม่เมื่อย เพราะผู้ป่วยจะต้องนอนในท่านี้ตลอดการฉายรังสี

4. การป้องกันการเคลื่อนไหวของศีรษะขณะรับการฉายรังสี ซึ่งสามารถใช้

shell/cast bite block หรืออาจจะใช้เทปกระดาษคาดที่หน้าผากแล้วยึดกับเตียง

5. การวางขอบเขตบริเวณที่จะฉายรังสีด้วยเครื่องฉายรังสีจำลอง (simulation) ก่อนผู้ป่วยจะได้รับการฉายรังสีจริง จะต้องวางขอบเขตที่จะรับการฉายรังสีก่อน ควรจะใช้เครื่องฉายรังสีจำลองช่วย เพื่อให้มีความแม่นยำและขีดแนวเลเซอร์ทั้งด้านบนและด้านข้าง ไม่ให้ลบเลือน เพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าเดิมตลอดเวลาการฉายรังสี

4. บทบาทของรังสรักษา

รังสีรักษามีบทบาท 3 อย่างในการรักษามะเร็งบริเวณหู คอ จมูก

Cure รังสีรักษาเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดนั้น จะต้องใช้ปริมาณรังสีสูง คือ

radical dose (6000-7500 cGy / 6-7.5 อาทิตย์) ดังนั้นจะต้องคำนึงถึงอาการข้างเคียงจากรังสีด้วย เช่น อาการเจ็บคอ ทานข้าวไม่ได้ ผู้ป่วยบางรายอาจทนการฉายรังสีขนาดนี้ไม่ได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุมาก หรือผู้ป่วยที่ติดเหล้า บุหรี่ ถ้าหากคาดว่าผู้ป่วยอาจทนการฉายรังสีขนาดนี้ไม่ได้ และโรคของเขาสามารถที่จะผ่าตัดได้ก็ควรผ่าตัดจะดีกว่า แต่ทั้งนี้จะต้องไม่มีผลต่ออัตราการหายของโรค

2. Palliation ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์นั้น โรคอยู่ในระยะที่มากแล้ว ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ขณะเดียวกันก็มีอาการต่าง ๆ จากโรคนั้น เช่น อาการปวด เลือดออก เป็นแผล กลืนไม่ได้ หรือต่อมน้ำเหลืองโต เป็นต้น รังสีรักษามีบทบาทอย่างมากในการรักษาเพื่อบรรเทาอาการเหล่านี้ ปริมาณรังสีจะเป็น palliative dose เช่น 3000 cGy /2 อาทิตย์ เป็นต้น ในบางครั้งถึงแม้โรคผู้ป่วยอาจเป็นมากแล้ว แต่ก็ไม่มีอาการจากโรคนั้น การฉายรังสีอาจยังไม่จำเป็นในขณะนั้น เพราะนอกจากไม่มีอาการที่จะบรรเทาแล้ว ยังอาจเพิ่มอาการต่าง ๆ จากรังสีให้กับผู้ป่วยด้วย น่าจะรอให้มีอาการแล้วจึงฉายรังสีเพื่อบรรเทาจะดีกว่า

3. Combination with Surgery ในบางระยะของมะเร็งหู คอ จมูก จำเป็นต้องให้การรักษาร่วมระหว่างการผ่าตัดกับรังสีรักษา เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด การรักษาร่วมอาจให้เป็น pre หรือ post-operative radiotherapy ซึ่งต่างก็มีข้อดีและข้อเสีย (ดูในหัวข้อ preoperative vs postoperative irradiation)

5. การฉายรังสีก่อนหรือหลังการผ่าตัด⁴⁰
ข้อดีของ preoperative irradiation

เพิ่ม resectability

ลด seeding ของเซลล์มะเร็งระหว่างผ่าตัด

ทำลาย microscopic foci นอกขอบเขตของการผ่าตัด

อ๊อกซิเจนดีกว่า ทำให้ตอบสนองต่อรังสีดีกว่า

ข้อเสียของ preoperative irradiation

อาจทำให้การผ่าตัดล่าช้าไป
อาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
ขอบเขตของการผ่าตัดอาจไม่เพียงพอ เนื่องจากมะเร็งยุบลงจากการฉายรังสี

ข้อดีของ postoperative irradiation

รู้ขอบเขตของมะเร็งดีขึ้น ทำให้สามารถปรับเนื้อที่ที่ฉายรังสีให้คลอบคลุมบริเวณที่มีมะเร็งตามที่เป็นจริง
แผลผ่าตัดอาจจะติดดีกว่า
สามารถให้ปริมาณรังสีได้สูงขึ้น เนื่องจากเนื้อที่ที่ฉายรังสีอาจจะเล็กลง

ข้อเสียของ postoperative irradiation

อ๊อกซิเจนบริเวณที่จะฉายรังสีลดลง อาจทำให้การตอบสนองของมะเร็งต่อรังสีน้อยลง
อาจทำให้เกิดการกระจายของมะเร็งระหว่างผ่าตัด
อาจทำให้การฉายรังสีล่าช้าได้

ข้อบ่งในการให้ postoperative irradiation

1. มะเร็งในระยะ 1 และ 2

- ผ่าตัดมะเร็งออกไปหมด หรือ margin ไม่ free

- มีการกระจายไกปต่อมน้ำเหลืองหลายต่อม หรือหลายระดับ

- มะเร็งลามออกนอกก capsule ของต่อมน้ำเหลือง

- ในรายที่รักษามะเร็งปฐมภูมิด้วยการผ่าตัด แต่ไม่ได้ผ่าตัดเลาะต่อม

น้ำเหลืองบริเวณคอ และมะเร็งนั้นมีอุบัติการของ subcliniccal disease

มากกว่า 20%

2. มะเร็งในระยะ 3 และ 4

- ต้องฉายรังสีหลังผ่าตัดทุกราย

6. การดูแลผู้ป่วยที่รับการฉายรังสี

1. ก่อนฉายรังสี

ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด และ imaging ที่จำเป็น
แก้สภาวะทุโภชนาการ เกลือแร่ไม่สมดุลย์ ซีด เพื่อเตรียมผู้ป่วยก่อนการฉายรังสี
มีผลพยาธิยืนยัน
Staging
ส่งผู้ป่วยตรวจฟันก่อนฉายรังสี
วางแผนการรักษาด้วยรังสี

2. ระหว่างการรักษาด้วยรังสี ที่สำคัญคือรักษาอาการต่าง ๆ ที่เกิดจากการฉายรังสี เช่น mucositis และให้ oral/skin care เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

3. หลังจากรักษาด้วยรังสี ต้องให้ระวังสุขภาพของช่องปาก แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับ rehabilitation และนัดผู้ป่วยมาตรวจเป็นระยะ เพื่อตรวจหาการกลับเป็นใหม่ของโรค และรักษาผลแทรกซ้อนจากรังสี

7. ภาวะแทรกซ้อนจากรังสี

Skin : erythema, dry desquamation, moist desquamation, atrophy, telangiectasia, fibrosis.
Mucous membrane : erythema, patchy / confluent mucositis, atrophy, telangiectasia, drynees
Salivary glands and taste buds : Xerostomia, loss of taste
Lens : cataract
Ear : otitis media, labyrinthitis
Bone : osteonecrosis
Spinal cord : myelitis
Nerve : neuritis
Tooth : dental caries

เทคนิคการฉายรังสี

กายวิภาคที่เป็นประโยชน์ต่อการวางลำรังสี

ระดับ mastoid tip จะคลุมขอบบนของต่อมน้ำเหลือง subdigastric
ขอบหลังของ vertebral body หรือ 1-2 ซม. หลังต่อกล้ามเนื้อ

sternocleidomastoid จะคลุมขอบหลังของต่อมน้ำเหลือง subdigastric

3. การคลุมของหลังของต่อมน้ำเหลือง mid และ low jugular ขอบหลังของ field จะอยู่ที่ vertebral lamina หรือกลาง spinous process

4. ต่อมน้ำเหลือง parapharyngeal จะอยู่บริเวณขอบหน้าของ anterior arch และ transuerse process ของ C₁ ดังนั้นเพื่อให้คลุมต่อมน้ำเหลืองนี้ได้หมด ขอบหลังของ field

ควรจะอยู่ที่ขอบหลังของ vertebral body C₂

2-3 ซม. เหนือ mastoid tip จะคลุม base of the skull
ในการฉายรังสี subclinical disease โดยลำรังสีเข้าทางด้านข้าง แนวตรง

cephalocaudad จาก spinous process C₂ จะคลุม posterior lymph node

7. แนวตรงจาก tragus จะแบ่งครึ่ง vertebral body

การต่อลำรังสีบริเวณคอ

ปัญหาประการหนึ่งในการฉายรังสีเพื่อรักษามะเร็งบริเวณ หู คอ จมูก ก็คือ การต่อลำรังสีที่ใช้รักษามะเร็งปฐมภูมิกับลำรังสีที่ฉายบริเวณคอ เพื่อรักษาต่อมน้ำเหลือง โดยปกติลำรังสีที่ใช้รักษามะเร็งปฐมภูมิ มักจะเป็นการฉายรังสีเข้าทางด้านข้างทั้งซ้ายและขวา ซึ่งมักจะคลุมต่อมน้ำเหลืองที่มีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว ส่วนการฉายรังสีบริเวณคอส่วนล่าง มักจะใช้การฉายรังสีเข้าทางด้านหน้า การเหลื่อมกันของลำรังสีจึงเกิดขึ้น โดยเฉพาะถ้าเกิดบริเวณของไขสันหลัง อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ วิธีการต่อลำรังสีมีวิธีดังนี้

การใช้ block ปิดบริเวณไขสันหลังบริเวณส่วนล่างของลำรังสีที่ฉายมะเร็งปฐมภูมิ ซึ่งฉายเข้าทางด้านข้าง ดังรูปที่ 3 และ 3A

2. การใช้ block ปิดบริเวณกึ่งกลางของลำรังสี ซึ่งฉายจากด้านหน้าไปยังบริเวณส่วนล่างของคอ ดังรูปที่ 2 และรูปที่ 3B

รูปที่ 3 การต่อลำรังสีบริเวณคอ

รูปที่ 3A การต่อลำรังสีบริเวณคอ

รูปที่ 3B การต่อลำรังสีบริเวณคอ

การใช้ half-beam block ของลำรังสีทั้งสองตำแหน่ง ^{44, 45} (รูปที่ 4)

ใช้วิธีการคำนวน ช่องห่างของการต่อลำรังสีทั้งสอง (gap)

รูปที่ 4 แสดงการต่อลำรังสีบริเวณคอ (จาก Chiang, 44)

ข้อควรระวัง : 1. การใช้ block ในวิธีที่ 1 และ 2 นั้น ต้องระวังไม่ให้ปิดบริเวณซึ่ง

ต้องการให้ได้รับรังสี

2. ควรจะเลื่อนรอยต่อระหว่างลำรังสีที่ฉายเข้าด้านข้างกับลำรังสีจาก

ด้านหน้า อย่างน้อย 2 ครั้ง ตลอดการฉายรังสี

การฉายรังสีต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (REGIONAL LYMPH NODE IRRADIATION)

รักษามะเร็งปฐมภูมิด้วยรังสี (Primary Lesion to Be Managed by Irradiation)

การรักษาผู้ป่วย N₀ Management of the N₀ Neck

หลักการ

ควรฉายรังสีป้องกันบริเวณคอ เมื่ออุบัติการของ subclinical disease

มากกว่า 20% ดูตารางที่ 1

ตารางที่ 1 อุบัติการของ subclinical disease ⁴³

กลุ่มความเสี่ยง อุบัติการของ ระยะของโรค ตำแหน่งมะเร็ง

subclinical disease

I ต่ำ < 20% T₁ Floor of mouth, oral tongue,

retromolar trigone, gingiva,

hard palate, buccal mucosa

II ปานกลาง 20% - 30% T₁ Soft palate, pharyngeal wall,

supraglottic larynx. tonsil

T₂ Floor of mouth, oral tongue,

retromolar trigone, gingiva,

hard palate, buccal mucosa

III สูง > 30% T_1-4 Nasopharynx, pyriform sinus,

base of tongue

T_2-4 Soft palate, pharyngeal wall,

supraglottic larynx, tonsil

T_3-4 Floor of mouth, oral tongue,

retromolar trigone, gingiva,

hard palate, buccal mucosa

ขอบเขตของการฉายรังสีมะเร็งบริเวณ ช่องปาก oropharynx, larynx,

hypopharynx และ nasopharynx จะครอบคุมต่อมน้ำเหลืองที่มีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว

3. ไม่มีความจำเป็นในการฉายรังสีป้องกันที่คอสำหรับมะเร็งจากริมฝีปาก จมูก และไซนัส

4. การฉายรังสีป้องกันที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนล่าง (low neck) และส่วนหลัง (posterior neck) นั้น ขึ้นกับอุบัติการของ subclinical disease ของแต่ละโรค พอสรุปได้ดังนี้

4.1 ไม่จำเป็นต้องฉายในผู้ป่วยมะเร็งของริมฝีปาก ช่องปาก นอกจากว่า

มะเร็งก้อนใหญ่ หรือเป็น poorly differentiated แต่อย่างไรก็ตามยังขึ้นกับแผนการรักษาของแต่ละสถาบันด้วย

4.2 ควรฉายป้องกันในผู้ป่วยมะเร็งจาก oropharynx, glottis T_3-hypopharynx

และ nasopharynx

5. การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนล่าง จะใช้การฉายรังสีเข้าทางด้านหน้า (รูปที่ 2)

6. การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนหลัง จะใช้อิเลคตรอน

7. มะเร็งที่มีการกระจายไป subglottis ควรฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลือง

paratracheal ด้วย

ลดขอบเขตของลำรังสีเพื่อเลี่ยงไขสันหลังเมื่อไขสันหลังได้รับ 4000-4500 cGy

รูปที่ 2 การฉายรังสีต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนล่าง (จาก Million, 41)

เทคนิคการฉายรังสี

1. การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนบน จะใช้เทคนิคการฉายลำรังสีเข้าทางด้านข้างทั้งซ้ายและขวา ยกเว้นมะเร็งเล็ก ๆ ในช่องปาก และทอนซิล ซึ่งจะฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองเฉพาะด้านของมะเร็งปฐมภูมิเท่านั้น

2. การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณ submental, submandebular และ subdigastric จะกล่าวในหัวข้อการฉายรังสีมะเร็งปฐมภูมิของแต่ละโรค

3. การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนล่าง ใช้ลำรังสีเข้าทางด้านหน้า

3.1 มะเร็งของช่องปาก oropharynx และ nasopharynx ขอบบนของลำรังสี จะอยู่ที่ระดับ thyroid notch ขอบล่างอยู่ที่ขอบล่างของ head of clavicle ขอบข้างทั้งสองข้างกว้างประมาณ 2/3 ของกระดูกไหปลาร้า ปิดไขสันหลังกล่องเสียง และส่วนบนของปอด รูปที่ 2

3.2 มะเร็งของ supraglottis, hypopharynx และ glottis (T₃ , T₄) ขอบบนของลำรังสีจะต่อกับขอบล่างของลำรังสีจากมะเร็งปฐมภูมิ ปิดไขสันหลัง ส่วนขอบอื่น ๆ เหมือนใน 2.1

4. ปริมาณรังสีให้ 5000 cGy/5 อาทิตย์

Management of the N + Neck การรักษาผู้ป่วย N+

หลักการ

1. การรักษาขึ้นกับว่ามะเร็งปฐมภูมิรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการฉายรังสี ขึ้นกับขนาด จำนวน ตำแหน่งของต่อมน้ำเหลือง และความต้องการของผู้ป่วย

2. ผู้ป่วยที่มะเร็งปฐมภูมิรักษาด้วยการฉายรังสี ขอบเขตของลำรังสีบริเวณมะเร็งปฐมภูมิ จะถูกขยายเพื่อให้ครอบคุมต่อมน้ำเหลืองด้วย

3. พยายามวางลำรังสีเพื่อให้เลือผิวหนังจากขอบคอด้านหลัง อย่างน้อย 1 ซม. หรือเลี่ยง submental area (ในกรณีที่ไม่ต้องฉายรังสีบริเวณนี้) เพื่อเป็นทางเดินของน้ำเหลืองและลดอุบัติการหน้าบวมจากทางเดินน้ำเหลืองอุดตัน

4. การฉายรังสีเพื่อคุลมบริเวณอื่น ๆ ของคอที่คลำต่อมน้ำเหลืองไม่ได้นั้น ขึ้นกับอุบัติการของ subclinical disease และตัวมะเร็งปฐมภูมิ สำหรับมะเร็งจาก oral cavity ควรฉายป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณ mid และ lower jugular ส่วนมะเร็งจาก oropharynx, larynx, hypopharynx และ nasopharynx ควรฉายคอทั้งหมด (whole neck)

5. ลดขอบเขตของลำรังสีเพื่อเลี่ยงไขสันหลังเมื่อไขสันหลังได้รับ 4000-4500 cGy

6. เนื่องจากการตอบสนองของต่อมน้ำเหลืองต่อรังสีนั้นขึ้นกับขนาดของต่อมน้ำเหลือง ดังนั้นต่อมน้ำเหลืองที่มีขนาดใหญ่ควรได้รับปริมาณรังสีสูงขึ้น และควรรักษาเสริมด้วยอิเลคตรอน หรือ implant

ตารางต่อไปนี้แสดงปริมาณรังสีสำหรับต่อมน้ำเหลืองขนาดต่าง ๆ ⁴³

ขนาดต่อมน้ำเหลือง ปริมาณรังสี (cGy)

(ซม.) 1000 cGy / อาทิตย์ 900 cGy / อาทิตย์

£ 1.0 6000 6500

1.5 – 2.0 6500 7000

– 3.0 7000 7500

3.5 – 6.0 7500 8000

การฉายรังสีมะเร็งปฐมภูมิ

การวางขอบเขตของลำรังสีที่จะกล่าวต่อไปนี้ จะกล่าวเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มีการกระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ในผู้ป่วยที่มีการกระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอนั้น อาจจำเป็นต้องขยายลำรังสี เพื่อคลุมต่อมน้ำเหลืองนั้น ทั้งนี้ขึ้นกับตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิ หรือตำแหน่งและขนาดของต่อมน้ำเหลืองนั้น ๆ ด้วย

Oral cavity

Buccal mucosa, gingiva, retromolar trigone และ hard palate

มะเร็งในระยะแรกและไม่ข้ามแนวกลาง ลำรังสีจะคลอบคุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง submandibular กับ subdigastric ใช้รังสีลำเดียวเข้าทางด้านมะเร็งปฐมภูมิ ซึ่งอาจใช้อิเลคตรอนอย่างเดียว หรืออิเลคตรอนร่วมกับโฟตอน หรืออาจใช้ wedge pair (ปรับ hinge angle ตามความเหมาะสม) ดังรูปที่ 5

รูปที่ 5 แสดงการใช้ Wedge pair

ขอบเขตการฉายรังสี

ขอบบน : mastoid tip

ขอบล่าง : thyroid notch

ขอบหน้า : มุมปาก

ขอบหลัง : ขอบหลังของ vertebra body

ข้อควรระวัง : 1. สำหรับ buccal mucosa ควรจะเสริมด้วย intraoral cone หรือ implant

2. สำหรับ gingiva, retromolar trigone และ hard palate ควรเสริมด้วย

intraoral cone

3. มะเร็งในระยะมากขึ้น (T₂ , T₃) หรือลุกลามข้ามแนวกลาง ควรใช้ลำ

รังสีเข้าทั้งซ้ายและขวา ดังใน oral tongue

Oral tongue

ในผู้ป่วยที่คลำต่อมน้ำเหลืองไม่ได้ ลำรังสีต้องครอบคุมมะเร็งปฐมภูมิกับต่อมน้ำเหลือง submandibular และ subdigastric ใช้ลำรังสีเข้าด้านข้างทั้งซ้ายและขวา

ขอบเขตการฉายรังสี (รูปที่ 6)

ขอบบน : mastoid tip (อาจปิดบางส่วนของต่อมน้ำลาย parotid)

ขอบล่าง : thyroid notch

ขอบหน้า : 2 ซม. ห่างจากขอบก้อนมะเร็ง

ขอบหลัง : ขอบหลังของ vertebra body

ข้อควรระวัง : 1. ใช้เครื่องมือเพื่อกดลิ้นลง

2. ควรเสริมด้วย implant หรือ intraoral cone

3. ควรฉายต่อมน้ำเหลืองส่วนล่างของคอจากด้านหน้า

4. ผู้ป่วยที่มีฟันทองควรใช้ผ้าก๊อสสอดระหว่างฟันกับกระพุ้งแก้ม หรือลิ้น

เพื่อไม่ให้ได้รับรังสีสูงเกิน

รูปที่ 6 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งลิ้นส่วนหน้า

Floor of the mouth

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลืองบริเวณ submental, submandibular และ subdigastric ใช้รังสีฉายเข้าด้านข้างทั้งซ้ายและขวา

ขอบเขตการฉายรังสี

ขอบบน : mastoid tip (อาจปิดบางส่วนของต่อมน้ำลาย parotid)

ขอบล่าง : thyroid notch

ขอบหน้า : คลุมบริเวณ submental

ขอบหลัง : ขอบหลังของ vertebra body

ข้อควรระวัง : 1. ถ้ามะเร็งลุกลามไปยังลิ้นให้ใช้เครื่องมือกดลิ้นลง

ขอบของลำรังสีปฐมภูมิต้องคลุมให้ได้ความกว้างทั้งหมดของกระดูกกราม

3. ควรเสริมด้วย intraoral cone หรือ implant

Oropharynx

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง jugular chain, parapharynx และ posterior neck

Tonsillar area

มะเร็งที่มีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. สามารถรักษาด้วยการฉายรังสีเข้าทางด้านข้างด้านเดียวกับมะเร็งปฐมภูมิ โดยใช้รังสีผสมระหว่างอิเลคตรอนกับโฟตอน หรือใช้ wedge pair ฉายเข้าทางด้านข้าง ข้อดีของการฉายรังสี 2 วิธีนี้คือ สามารถลดปริมาณรังสีของต่อมน้ำลายด้านตรงข้าม แต่การตรวจร่องลอยของมะเร็งก่อนการรักษาต้องละเอียด มิฉะนั้นลำรังสีอาจคลอบคลุมมะเร็งไม่หมด

มะเร็งที่มีลักษณะต่อไปนี้จะต้องฉายรังสีโดยให้ลำรังสีเข้าด้านข้างทั้งสองข้าง ทั้งซ้ายและขวา

มะเร็งที่มีอุบัติการของการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองของคอด้านตรงข้ามสูง ซึ่ง

ได้แก่ มะเร็งลามไปลิ้น มะเร็งลามไป soft palate ใกล้แนวกลาง หรือมีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองที่คอด้านมะเร็งปฐมภูมิแล้ว

มะเร็งมีการลุกลามเฉพาะที่ลึกเกิน 4 ซม.

ขอบเขตการฉายรังสี (รูปที่ 7)

ขอบบน : เหนือ mastoid tip 2 ซม.

ขอบหลัง : spinous process ของ C₂

ขอบหน้า : 2 ซม. ห่างจากขอบก้อนมะเร็ง

ขอบล่าง : thyroid notch

ข้อควรระวัง : 1. ถ้ามะเร็งอยู่หลังกระดูกกราม และรักษาด้วยการใช้ลำอิเลคตรอนฉาย

เข้าด้านข้าง จะต้องคำนวนความลึกเพิ่มขึ้นอีก 1.0-1.5 ซม.

2. อัตราส่วนของปริมาณรังสีที่ฉายเข้าด้านสองข้างทั้งซ้ายและขวาอาจ

เป็น 2:1 หรือ 3:2 หรือ 1:1 ทั้งนี้ขึ้นกับขนาดของมะเร็งปฐมภูมิ

และการลุกลามเฉพาะที่

รูปที่ 7 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งทอนซิล

Base of the tongue

อุบัติการการกระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองทั้งสองข้างของคอค่อนข้างสูง จึงควรฉายด้วยการใช้ลำรังสีฉายเข้าทางด้านข้างทั้งซ้ายและขวา ลำรังสีควรจะครอบคลุมอย่างน้อยบริเวณต่าง ๆ ดังนี้ : โคนลิ้น vallecula ส่วนบนของ pre-epiglottic space, pharyngeal wall ส่วนทางด้านหน้าขึ้นกับการลุกลามของมะเร็งมายังลิ้น

ขอบเขตการฉายรังสี

ขอบบน : เหนือ mastoid tip 2 ซม.

ขอบล่าง : thyroid notch หรืออาจจะต่ำกว่านั้น ถ้ามีการลุกลามไปยัง supraglottis,

hypopharynx หรือ preepiglottic space

ขอบหน้า : 2 ซม. ห่างจากขอบของก้อนมะเร็ง

ขอบหลัง : spinous process ของ C₂

ข้อควรระวัง : 1. การคลำเพื่อตรวจการลุกลามของมะเร็งมายังลิ้นด้านหน้า อาจผิดพลาด

ได้ การใช้ CT scan/MRI จะสามารถกำหนดขอบเขตได้แม่นยำกว่า

2. ควรจะเสริมด้วย implant 500-1500 cGy

Soft palate

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง subdigastric ใช้ลำรังสีฉายเข้าด้านข้างทั้งซ้ายและขวา

ขอบเขตของการฉายรังสี

ขอบบน : mastoid tip หรือเหนือก้อนมะเร็ง 2 ซม.

ขอบล่าง : thyroid notch

ขอบหน้า : 2 ซม. ห่างจากขอบก้อนมะเร็ง

ขอบหลัง : spinous process C₂

Larynx

Glottis

มะเร็งของสายเสียงในระยะ T₁ T₂ ลำรังสีคลุมเฉพาะมะเร็งปฐมภูมิเท่านั้น เพราะอุบัติการการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก ส่วนใน T₃ , T₄ ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลือง jugular chain และ Delphian ควรฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณส่วนล่างของคอ โดยใช้การฉายรังสีเข้าทางด้านหน้า

ขอบเขตการฉายรังสี

T₁ , T₂ (รูปที่ 8)

ขอบบน : Thyroid notch

ขอบล่าง : ขอบล่างของ cricoid

ขอบหน้า : ตกผิวหนังด้านหน้าของคอ

ขอบหลัง : ขอบหน้าของ vertebra body

รูปที่ 8 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งสายเสียง T₁ , T₂

T₃ , T₄ (รูปที่ 9)

ขอบบน : mastoid tip

ขอบล่าง : 2 ซม. ต่ำจาก cricoid (และขึ้นกับ subglottic extension)

ขอบหน้า : ตกผิวหนังด้านหน้าของคอ

ขอบหลัง : vertebra lamina

รูปที่ 9 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งสายเสียง T₃ , T₄

Supraglottis

ผู้ป่วยที่คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอไม่ได้ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง jugular chain ส่วนผู้ป่วยที่คลำต่อมน้ำเหลืองได้ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง parapharynx และ posterior neck ควรฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณส่วนล่างของคอด้วยการฉายรังสีเข้าทางด้านหน้า

ขอบเขตการฉายรังสี

ขอบบน : mastoid tip

ขอบล่าง : ต่ำกว่ามะเร็ง 2 ซม.

ขอบหน้า : ตกผิวหน้าด้านหน้าของคอ

ขอบหลัง : vertebra lamina

ข้อควรระวัง : 1. ในผู้ป่วยที่คลำต่อมน้ำเหลืองได้ ต้องขยายขอบบนให้อยู่ที่ 2 ซม. เหนือ

mastoid tip

2. ใช้ wedge เพื่อทดแทนความโค้งของคอ

Pyriform sinus

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดของคอ โดยใช้ลำรังสีเข้าทางด้านข้างทั้งซ้ายและขวาสำหรับมะเร็งปฐมภูมิกับต่อมน้ำเหลืองส่วนบนของคอ ใช้ลำรังสีฉายเข้าทางด้านหน้าสำหรับฉายต่อมน้ำเหลืองส่วนล่างของคอ

ขอบเขตการฉายรังสี (รูปที่ 10)

ขอบบน : 2 ซม. เหนือ mastoid tip

ขอบล่าง : ต่ำกว่าขอบล่างของ cricoid 2 ซม.

ขอบหน้า : ห่างจากขอบหน้าของคอ 1 ซม. หรือตกคอ

ขอบหลัง : spinous process C₂

ข้อควรระวัง : 1. ต้องคอยหมั่นตรวจขอบหน้า ถ้าหากขอบหน้าวางห่างจากขอบคอ

1 ซม. เพราะอาจเลื่อนได้

2. ใช้ wedge ทดแทนความโค้งของคอแล้วแต่ความจำเป็นในผู้ป่วยแต่ละราย

รูปที่ 10 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็ง Pyriform sinus

Posterior pharyngcal wall

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลือง jugular chain, posterior neck และ retropharynx ถึงแม้จะคลำต่อมน้ำเหลืองไม่ได้ก็ตาม ลำรังสีเข้าทางด้านข้างซ้ายและขวา

ขอบเขตการฉายรังสี

ขอบบน : 2 ซม. เหนือ mastoid

ขอบล่าง : หลอดอาหารส่วนบน

ขอบหน้า : ห่างจากขอบหน้าของคอ 1-2 ซม. เพื่อเลี่ยงการฉายบางส่วนของกล่องเสี่ยง

ขอบหลัง : spinous process C₂

ข้อควรระวัง : 1. การลดขอบหลังเพื่อหลบไขสันหลัง หลังจากที่ฉายรังสีได้ 4500 cGy

นั้น ต้องระวังว่าขอบหลังของลำรังสีอยู่ที่ขอบหลังของ vertebra body

มิฉะนั้น อาจคลุมมะเร็งไม่หมด และควรใช้ half beam block เพื่อ

หลีกเลี่ยงลำรังสีบานไปถูกไขสันหลัง

2. ต้องคอยหมั่นตรวจขอบหน้า ถ้าหากขอบหน้าอยู่ห่างจากขอบคอ

เพราะอาจเลื่อนได้

Postcricoid

ลำรังสีคลุมกล่องเสียง และส่วนต้นของหลอดอาหาร ส่วนต่อมน้ำเหลืองนั้นต้องคลุม mid, low jugular และ supraclavicular การใช้ลำรังสีเข้าทางด้านข้างทั้งซ้ายและ ขวานั้นอาจจะติดหัวไหล่ ดังนั้นจึงอาจเริ่มด้วยการฉายเข้าทางด้านหน้าและด้านหลัง จนได้ 4000 cGy และลดขอบเขตการฉายรังสีลง โดยฉายรังสีเข้าทางด้านข้างด้วยเทคนิค oblique wedge fields.

Nasopharynx

ขอบเขตของลำรังสีควรจะกว้าง ถึงแม้มะเร็งนั้นจะอยู่ในระยะแรก ๆ ก็ตาม เพราะมะเร็งบริเวณนี้มีการลุกลามใต้เยื่อบุผิวได้เป็นบริเวณกว้างไกล ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดบริเวณคอในทุกระยะของโรค สำหรับมะเร็งปฐมภูมิใช้ลำรังสีฉายเข้าด้านข้างทั้งซ้ายและขวา หรืออาจเพิ่มลำรังสีฉายเข้าทางด้านหน้าด้วย ทั้งนี้ขึ้นกับการกระจายของมะเร็งไปยังด้านหน้าว่ามากน้อยเพียงใด ใช้ลำรังสีฉายเข้าด้านหน้าสำหรับต่อมน้ำเหลืองส่วนล่างของคอ ลำรังสีจะต้องคลอบคลุมส่วนต่าง ๆ ต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย ถึงแม้จะเป็นโรคในระยะแรก ๆ

บริเวณหลังโพรงจมูกทั้งหมด
cavernous sinus, sphenoid sinus, กระดูก basiocciput และส่วนหลังของ

ethmoid sinus

ครึ่งหนึ่งของ maxillary sinus จากด้านหลัง ซึ่งรวมทั้งอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของ

nasal cavity, pterygoid fossa

ต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด รวมทั้งกลุ่มของต่อมน้ำเหลือง retropharynx

ขอบเขตการฉายรังสี

ลำรังสีฉายเข้าด้านข้าง (รูปที่ 11)

ขอบบน : T_1-3 คลุม cavernous sinus (1.5-2.0 ซม. เหนือ sella tursica)

: T₄ ต้องขยายขอบบนตามมะเร็งที่ลุกลามมาบริเวณนี้

ขอบล่าง : ระดับมุมปาก หรือขอบล่างของ C₂ ใน T_1-2

: ขยายตามมะเร็งใน T₃

ขอบหน้า : 1.5 ซม. หลังต่อขอบกระดูกเบ้าตาใน T_1-2

: คลุมทั้งจมูกแล้วปิดตาใน T₃ หรือมะเร็งลุกลามไป maxillary sinus

ขอบหลัง : ขอบหลังของ body C₂

รูปที่ 11 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งหลังโพรงจมูก (ด้านข้าง)

ลำรังสีฉายเข้าด้านหน้า (รูปที่ 12)

ขอบบน : ระดับเดียวกับขอบบนของลำรังสีฉายเข้าด้านข้าง

ขอบล่าง : ระดับมุมปาก

ขอบข้าง : ควรกว้างอย่างน้อย 8 ซม.

ข้อควรระวัง : ปิด brain stem และช่องปาก สำหรับลำรังสีฉายเข้าด้านข้าง

: ปิดตาทั้ง 2 ข้าง สำหรับลำรังสีฉายเข้าด้านหน้า และใช้ wedge กับลำรังสี

ด้านข้างซ้ายและขวา

: เพื่อให้คลอบคลุม parapharyngeal spaces ได้หมด ลำรังสีที่ฉายเข้าด้าน

หน้าควรกว้างอย่างน้อย 8 ซม. และขอบหลังของลำรังสีที่ฉายเข้าด้านข้าง

ควรอยู่ที่ขอบหลังของ body ของ C₂

รูปที่ 12 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งหลังโพรงจมูก (ด้านหน้า)

Nasal vestibule

ลำรังสีคลุมเฉพาะมะเร็งปฐมภูมิ ไม่จำเป็นต้องฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลือง มีหลายเทคนิคที่ใช้ในการฉายรังสีมะเร็งบริเวณนี้ แต่ที่นิยมและง่ายคือ การฉายเข้าด้านข้างทั้งซ้ายและขวา โดยใช้ bolus และ wedge (รูปที่ 13) หรือการฉายด้วยอิเลคตรอนลำเดียว (รูปที่ 14) ทั้งสองวิธีนี้จะทำให้ปริมาณรังสีสูงที่ผิวด้วย ดังนั้นจึงสามารถใช้รักษามะเร็งบริเวณผิวหนังของจมูกด้วย

รูปที่ 13 การฉายรังสีมะเร็งรูจมูกด้วยโฟตอน

รูปที่ 14 การฉายรังสีมะเร็งรูจมูกด้วยอิเลคตรอน

Nasal cavity, ethmoid sinus, maxillary sinus

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิอย่างเดียว แต่ขอบเขตการฉายรังสีจะค่อนข้างกว้าง เพราะมะเร็งบริเวณนี้มีการลุกลามไปได้ค่อนข้างมากกว่าที่เห็นจาก imaging ไม่จำเป็นต้องฉายป้องกันต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ โดยทั่วไปจะใช้ลำรังสี 1 ลำ ฉายเข้าทางด้านหน้า ร่วมกับการฉายรังสีเข้าด้านข้างซ้ายและขวา

ขอบเขตการฉายรังสี (รูปที่ 15, 16)

การฉายรังสีเข้าทางด้านหน้า

ขอบบน : 1 ซม. เหนือ ethmoid

ขอบล่าง : มุมปาก

ขอบข้างด้านมะเร็งปฐมภูมิ : คลุมบางส่วนหรือทั้งหมดของกระบอกตาและ maxillary

ขึ้นกับการลุกลามเข้าสู่อวัยวะเหล่านี้

ขอบข้างด้านตรงข้าม : หัวตาด้านตรงข้าม

รูปที่ 15 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็งจมูก

รูปที่ 16 ขอบเขตการฉายรังสี maxillary sinus (ด้านหน้า)

การฉายรังสีเข้าทางด้านข้าง (รูปที่ 17)

ขอบบน : 1 ซม. เหนือ ethmoid

ขอบล่าง : มุมปาก

ขอบหน้า : lateral bony canthus (อาจเอียงลำรังสีไปด้านหลัง 5 ^o เพื่อเลี่ยงตาด้านตรง

ข้าม

ขอบหลัง : กึ่งกลาง vertebra body

ข้อควรระวัง 1. พยายามปิดไขสันหลังและ brain stem จากลำรังสีที่ฉายเข้าด้านข้าง

2. ให้สัดส่วนของปริมาณรังสีจากลำรังสีด้านหน้า : ด้านข้าง = 2:1 หรือ 3:1

ใช้ wedge สำหรับลำรังสีด้านข้าง
ปิดต่อมน้ำตาไม่ให้ถูกรังสี

รูปที่ 17 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็ง maxillary sinus (ด้านข้าง)

Parotid gland

ลำรังสีคลุมมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอส่วนบนข้างเดียวกับมะเร็ง ปฐมภูมิ ใช้ลำรังสีผสมระหว่างโฟตอนกับอิเลคตรอนฉายเข้าทางด้านข้างหรือใช้ wedge pair

ขอบเขตการฉายรังสี (รูปที่ 18)

ขอบบน : ระดับหางตา

ขอบล่าง : thyroid notch

ขอบหน้า : ขอบหน้าของกล้ามเนื้อ masseter (ให้ผู้ป่วยกัดฟัน จะคลำได้ขอบหน้าของ

กล้ามเนื้อนี้ชัดเจน)

ขอบหลัง : Spinous process C₂

ข้อควรระวัง 1. วาง bolus ที่ surgical scar

2. การใช้ wedge pair อาจฉายลำรังสีเข้าทางหน้า-หลัง หรือฉายเข้าทาง

บน-ล่าง ต้องระวังรังสีที่จะฉายถูกตา

3. ขอบเขตของการฉายรังสีอาจต้องขยายไปตาม surgical scar

รูปที่ 18 ขอบเขตการฉายรังสีมะเร็ง parotid gland parotid

REFERENCES

1. สถิติโรคมะเร็ง โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พ.ศ. 2540

2. Decker J, Goldstein JC. Risk factors in head and neck cancer. N Engl J Med

1982; 306 :1151-5.

3. Winn DM, Blot WJ, Shy CM, Pickle LW, Toledo A, Fraumeni JF Jr. Snuff

dipping and oral cancer among women in the southern United States. N Engl J Med 1981; 304 : 745-9

4. Jacobs CD. Etiologic considerations for head and neck squamous cancers. In :

Jacobs C, ed. Carcinomas of the head and neck : evaluation and management.

Boston : Kluwer Academic, 1990 : 265-82.

5. Muscat JE, Wyndder EL. Tobacco, alcohol, asbestors. and occupational risk

factors for larygeal cancer. Cancer 1992; 69 : 2244-51.

6. McLaughlin JK, Gridley G, Block G. Dietary factors in oral and pharyngeal

cancer. J Natl Cancer Inst 1988; 15 : 1237-43.

7. Rossing MA, Vaughan TL, McKnight B. Diet and pharyngeal cancer. Int J

Cancer 1989; 44 : 593-7.

8. Graham S, Mettlin C, Marshall J. et al. Dietary factors in the epidemiology of

cancer of the larynx. Am J Epidemiol 1981 ; 113 : 675-80.

9. Peto R, Doll R, Buckley JD, Sporn MB. Can dietary beta-carotene materially

reduce human cancer rates? Nature 1981; 290 : 201-8.

10. McLaughlin JK, Gridley G, Block G, et al. Dietary factors in oral and

pharyngeal cancer. J Natl Cancer Inst 1988; 80 : 1237-43.

11. La Vecchia C, Negri E, D’ Avanzo B, Franceschi S, Decarli A, Boyle P.

Dietary indicators of laryngeal cancer risk. Cancer Res 1990; 50 : 4497-500.

12. Watts SL, Brewer EE, Fry TL. Human papillomavirus DNA types in squamous

cell carcinomas of the head and neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;

71: 701-7.

Henle G, Henle W. Epstein-Barr virus-sspecific IgA serum antibodies as an

outstandding feature of nasopharyngeal carcinoma, Int J Cancer 1976; 17: 1-7.

Zeng Y, Zhang LG, Li HY, et al. Serological mass survey for early detection of nasopharyngeal carcinoma in Wuzhou City, China. Int J Cancer 1982; 29 : 139-41.
Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, Freeman JL, Noyek AM, Dosch H-M. Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 1992; 326 : 17-21.
Yu MC, Mo CC, Chong WX, et al. Preserved foods and nasopharyngeal carcinoma: a case-control study in Guangxi, China. Cancer Res. 1988; 48 : 1954-9.
Yu MC, Huang TB, Henderson BE. Diet and nasopharyngeal carcinoma: a case-control study in Guangzhou, China. Int J Cancer 1989; 43: 1077-82.
Wynder EL, Fryer JH: Etiologic considerations of Plummer-Vinson (Patterson-Kelly) syndrome. Ann Intern Med 49: 1106-1958.
Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM, Hong WK. Head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 328 : 185
Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W. “Field cancerization” in oral stratified squamous epithelium: clinical implications of multicentric origing. Cancer 1953; 6: 963-968.
Mancuso AA. Harnsberger HR. Muraki AS. et al: Computed tomography of

cervical and retropharyngcal lymph nodes: Normal anatomy. variants of normal

and applications in staging head and neck cancer. Part I. Normal anatomy

Radiology 148:709 714, 1983.

Mancuso AA. Harnsberger HR. Muraki AS. et al: Computed tomography of

cervical and retropharyngcal lymph nodes: Normal anatomy, variants of normal

and applications in staging head and neck cancer. Part II, Pathology Radiology

148: 715-723, 1983.

Stevens MH. Harnsberger HR. Mancuso AA. et al: computed tomography of cervical lymph nodes: Staging and management of head and neck cancer. Arch Otolaryngol 11: 735-739, 1985.
Harnsberger HR. Mancuso AA. Muraki AS. et al: The upper acrodigestive tract and neck: CT cvaluation of recurrent tumors. Radiology 149: 503-509, 1983.
Pindborg jj. Oral precancer. In: Barnes L, ed, Surgical pathology of the head andd neck Vol 1. New York: Marcel Dekker, 1985: 279.
Pindborg JJ. Oral cancer and precancer. Bristol: John Wright and Sons, 1980.
Cawson RA. Premalignant lesions in the mouth. Br Med Bull 1975; 31: 164.
Shafer WG, Waldron CA. Erythroplakia of the oral cavity. Cancer (Phila) 1975; 36: 1021.
Mincer HH, Coleman SA, Hopkins KP. Observations on the clinical characteristics of oral lesions showing histologic epithelial dysplasia. Oral Surg 1972; 33:389.
Silverman S, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation: a follow-up study of 257 patients. Cancer (Phila) 1984; 53:563.

Snow JB. Surgical management of head and neck cancer. Semin Oncol 1988; 15: 20-28.
Brady LW, Davis LW. Treatment of head and neck cancer by radiation therapy. Semin Oncol 1988; 15: 29-38.
Cachin Y, Eschwege F. Combination of radiotherapy and surgery in the treatment of head and neck cancers. Cancer Treat Rev 1975; 2 : 177-191.
Marcial VA, Pajak TF. Radiation therapy alone or in combination with surgery in head and neck cancer . Cancer 1985; 55: 2259-2265.
Mendenhall WM. Parsons JT. Amdur RJ et al. Squamous cell carcinoma of the head and neck treated with radiation therapy. The impact of neck stage on local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 249-252.
Jacobs C. The internist in the management of head and neck cancer. Ann Intern Med 1990; 113: 771-8.
Vokes EE. Head and neck cancer. In : Perry MC, ed. Chemotherapy source book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992: 918-31.
Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM, Hong WK. Head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 328 : 185
Wang CC. Radiation therapy for head and neck neoplasms, indication, techniques, and results, ed2, Year Book Medical Pablishers, Inc, 1990:
Cox JD. Moss’ Radiation Oncology, rationale, technique, results, ed7, Mosby-Year Book, Inc. 1994:
Million RR, Cassisi N1. Management of head and neck cancer: A multidisciplinary approach. 2ed, J.B. Lippincott Company, 1994.
Lindberg RD. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972; 29: 1446-9.
Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, et al. Squamous cell carcinoma of the head and Neck treated with irradiation: Management of the neck, Semin Rad Oncol 1992; 2: 163-170
Chiang TC, Culbert H, Wyman B. et al. The half field technique of radiation therapy for cancers of head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979; 5: 1899-1901.
Zhu L, Kron T, Barnes K. et al. Junctioning of lateral and anterior fields in head and neck cancer: A dosimetric assessment of the monoisocentric technique (including reproducibiligy). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 227-232.