การจะใช้รังสีรักษา ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีความจำเป็นที่จะต้องทราบถึงการตอบสนองของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานต่อรังสีเป็นอย่างดี โดยทั่วไปการตอบสนองต่อรังสีก็เป็นเช่นเดียว
กับเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของร่างกาย ซึ่งจะขึ้นกับปริมาณรังสีที่ให้ ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา จำนวนครั้งที่ให้
รังสี (Time-dose-Fractionation TDF)2 และพลังงานของรังสีที่ใช้ นอกจากนี้ก็ยังมีองค์ประกอบอื่น ๆ เช่น
อายุของผู้ป่วยปัญหาทางอายุรกรรม (เบาหวาน, ความดัน, ความผิดปกติของระบบไหลเวียนของเลือด)
เชื้อชาติ และสภาวะทางเศรษฐานะของผู้ป่วย บริเวณที่จะทำการรักษาว่ามีขอบเขตใหญ่เล็กเพียงใด
ตลอดจนการรักษาที่เคยได้รับมาก่อนหน้านี้ ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจเคยได้รับการทำผ่าตัด การฉายรังสีหรือ
ได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้ว หรืออาจมีการอักเสบติดเชื้อของอุ้งเชิงกราน สิ่งเหล่านี้ต้องนำมาประกอบร่วม
กันในการวางแผนการรักษาด้วยรังสีเสมอ เพื่อจะได้ป้องกันให้เกิดปฏิกริยา หรือภาวะแทรกซ้อนจากรังสี
ให้น้อยที่สุด โดยที่จะต้องยอมรับว่าการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง ไม่ว่าจะใช้วิธีการใดก็ตามย่อมต้องมีภาวะ
แทรกซ้อนจากการรักษาเกิดขึ้นได้เสมอ แต่จะต้องอยู่ในอุบัติการที่ต่ำเป็นที่ยอมรับตามมาตราฐานสากล
สำหรับการรักษาด้วยรังสีก็เช่นกันได้กำหนดมาตราฐานของการรักษาด้วยรังสี ว่าวิธีการรักษานั้นไม่ควรจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเกินกว่า 5% ในระยเวลา 5 ปี หลังการรักษา 3,4
อย่างไรก็ตาม ในการรักษามะเร็งระยะที่มีการลุกลามมากขึ้น (locally advanced stage) การจะ
ควบคุมโรคให้ได้ดีคงจำเป็นที่จะต้องใช้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้น ซึ่งแน่นอนว่าจะมีอัตราเสี่ยงต่อภาวะแทรก
ซ้อนที่สูงขึ้นด้วย แต่ถ้าเปรียบเทียบระหว่างประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับกับผลเสียที่จะเกิดขึ้นแล้วเหมาะสม
คุ้มค่าก็น่าจะพิจารณาทำได้
ต่อไปนี้จะกล่าวถึงเนื้อเยื่อหรืออวัยวะในอุ้งเชิงกรานว่ามีความคงทนต่อรังสีมากน้อยเพียงใด
(ตารางที่ 1)
มดลูกและปากมดลูก (Corpus and cervix) เนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบของมดลูกและปาก
มดลูกนั้นสามารถทนต่อปริมาณรังสีได้สูงมาก หรืออาจกล่าวได้ว่าสามารถทนทานต่อรังสีได้มากที่สุด
ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย โดยสามารถทนปริมาณรังสีได้สูงถึง 20,000-30,000 cGy ในระยะเวลา
ประมาณ 2 สัปดาห์ ปริมาณรังสีขนาดนี้ในทางปฏิบัติจะสามารถควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกระยะ
เริ่มแรกได้เกือบทั้งหมด5 โดยเฉพาะจากผลของการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด (intracavitary
brachytherapy) พบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกและช่องคลอดจะสามารถฟื้นตัวจากปฏิกริยาของรังสีได้ดี
กล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของมดลูกจะมีผลกระทบกระเทือนหรือผลแทรกซ้อนจากปริมาณรังสี
ดังกล่าวน้อยมาก
Rectosigmoid และ Rectum พบว่าการใช้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานจะมีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้น
ต่อลำไส้ใหญ่ได้บ่อยที่สุด โดยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ใหญ่นั้นขึ้นกับผลรวมของปริมาณรังสีที่
ใช้ทั้งจากการฉายรังสีจากภายนอกที่อุ้งเชิงกราน (External pelvic irradiation) และการใส่แร่ (Intracavitary
brachytherapy)6-8 ปริมาณรังสีรวมที่ลำไส้ใหญ่ทนได้อยู่ระหว่าง 6,000-6,500 cGy ในระยะเวลา 5-7
สัปดาห์
สำหรับปฏิกริยาที่เกิดขึ้นต่อลำไส้ใหญ่จากรังสีรักษานั้น แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ
1. ปฏิกริยาระยะเฉียบพลัน (Acute reaction) มักจะเกิดขึ้นในช่วงท้ายของการฉายรังสีจากภายนอกหรือภายในระยะเวลาไม่กี่วันหลังจากการใส่แร่ อาการที่เกิดขึ้น เช่น ท้องเสีย (diarrhea), ปวดเบ่งเวลาถ่ายอุจจาระ (tenesmus) และมีส่วนน้อยที่อาจพบว่ามีเลือดปนออกมากับอุจจาระ เป็นผลเนื่องมาจากการที่รังสีไปทำลายเยื่อบุผิวของลำไส้ ก่อให้เกิดการระคายเคืองเฉพาะที่ต่อลำไส้ ทำให้มีการบีบตัวของลำไส้มากและ
รุนแรงกว่าปกติ ซึ่งถ้าทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ (proctoscopy) ก็จะพบมีอาการบวมแดงและอักเสบเป็น
แผลที่ลำไส้ และอาจพบมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ทั่ว ๆ ไป สำหรับอาการที่เกิดขึ้นเหล่านี้สามารถควบคุมได้
โดยการให้ยาแก้ท้องเสีย (นิยมใช้ diphenoxylate หรือ lomotil) ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้มากขึ้น ทานอาหารที่มี
กากน้อยและงดอาหารรสจัดโดยเฉพาะรสเผ็ด อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้หลังจาก
หยุดการใช้รังสีประมาณ 1-2 สัปดาห์
2. ปฏิกริยาในระยะเรื้อรัง (Chronic bowel reaction) เป็นภาวะที่อาจเกิดขึ้นแต่จะไม่บ่อยมากนัก
ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้น 6-24 เดือนหลังการรักษาด้วยรังสี ซึ่งถ้าดูจากกล้องจุลทัศน์ จะพบว่าผนังลำไส้ใหญ่
จะหนาขึ้นเนื่องจากมีการบวม และจะมีความยืดหยุ่นตัวน้อยลง เพราะเป็นผลจากมีเยื่อพังผืด (Fibrosis)
มาแทนที่ แต่อาจจะไม่ปรากฏอาการอะไรก็ได้ แต่ถ้าเป็นภาวะที่รุนแรงก็จะมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย
ปวดเบ่งเวลาถ่าย และมีเลือดออกทางทวารหนักร่วมด้วย สำหรับการดูแลภาวะแทรกซ้อนในระยะเรื้อรัง
ของลำไส้ใหญ่ที่เกิดเป็นแผลขึ้น (Ulceration) ส่วนใหญ่การใช้การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ
(Conservative management) ก็มักจะได้ผลดี เช่น การทำให้อุจจาระเหลวอ่อนตัวลงหรือใช้ยา Lomotil
เพื่อลดการบีบตัวของลำไส้ และแนะนำให้ทานอาหารที่มีกากน้อย และพักผ่อนให้มากขึ้น ก็สามารถทำ
ให้แผลหายได้ ถ้ามีอาการรุนแรงมากขึ้น แนะนำให้ใช้ steroid สวนเก็บทางทวารหนัก จากประสบการณ์
ของตัวผู้เขียนเอง พบว่าการใช้ Prednisolone 60 mg ละลายน้ำสะอาดประมาณ 50-100 ลบ.ซม. สวนเก็บ
ในทวารหนักครั้งละ 15-30 นาที วันละ 1-2 ครั้ง ระยะเวลาประมาณ 2 สัปดาห์จะได้ผลดีมาก หรือถ้าภาวะ
แทรกซ้อนรุนแรงมากถึงขั้นที่มีการทะลุของลำไส้ (Perforation) เข้าสู่ช่องคลอดหรือช่องท้องมีภาวะเลือด
ออกอย่างรุนแรงและเกิดการตีบตันของลำไส้ (obstruction) ซึ่งโดยปกติภาวะเหล่านี้พบไม่บ่อยนัก จะต้อง
ใช้วิธีการผ่าตัดในการแก้ไข
ลำไส้เล็ก (small bowel) ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยรังสีนั้น รังสีจะครอบคลุมอวัยวะ
ต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน จะมีลำไส้เล็กเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะเข้ามาอยู่ในบริเวณที่ให้การรักษา และในภาวะ
ปกติจะมีการบีบเคลื่อนตัวของลำไส้เล็กอยู่ตลอดเวลา ซึ่งจะช่วยป้องกันให้ลำไส้เล็กแต่ละส่วนได้รับปริมาณ
รังสีไม่เกินกว่าที่มันจะทนได้ แต่อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับการทำผ่าตัดบริเวณท้องน้อย หรือ
มีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะมีผลทำให้มีการเกาะติดของลำไส้เล็กในอุ้งเชิงกราน ในภาวะ
เช่นนี้จะก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนของรังสีต่อลำไส้เล็กได้มาก โดยทั่ว ๆ ไปปริมาณรังสีที่ลำไส้เล็กจะทนได้
อยู่ระหว่าง 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 สัปดาห์
หลอดไต (Ureter) ทางเดินของหลอดไตจะทอดผ่านเข้ามาใน parametrium แล้วฝังตัวในกระเพาะ
ปัสสาวะ หลอดไตจะอยู่ทางด้านข้างประมาณ 1.5 ซม ต่อ Vaginal fornix โดยทั่วไปหลอดไตสามารถทนต่อ
ปริมาณรังสีได้สูงถึง 8,000-9,000 cGy ซึ่งปริมาณรังสีขนาดนี้มักจะสามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ ขณะ
เดียวกันจะก่อให้เกิด radiation induced periureteral fibrosis น้อยมาก9 แต่ถ้าหากว่าให้การรักษาด้วยรังสี
ร่วมกับการทำผ่าตัดจะเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการทำลายหลอดไต10
กระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) ผลของรังสีต่อกระเพาะปัสสาวะเป็นผลมาจากปฏิกริยาของรังสี
ต่อ mucous membrane ปริมาณรังสีที่สูงจะทำให้เกิดอาการปัสสาวะขัดและบ่อย (dysuria และ frequency)
ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่า acute cystitis ถ้าอาการรุนแรงขึ้นอาจเกิดภาวะติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและกรวยไต
อักเสบ (ascending pyelonephritis) ซึ่งอาจมีผลให้เกิดภาวะไตวายตามมา (Uremia) บางครั้งอาจทำให้เกิดเป็น
แผลในกระเพาะปัสสาวะ มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด มีการทะลุของแผลเข้าในช่องท้อง หรือช่องทะลุติดต่อ
กับช่องคลอด เป็นต้น และในระยะเรื้อรัง ก็จะพบมี contracted bladder ได้ ปริมาณรังสีที่กระเพาะปัสสาวะ
ทนได้จะอยู่ระหว่าง 6,500-7,000 cGy ในระยะเวลา 7-8 สัปดาห์4